Jelenleg a disztális radius törések kezelésére különféle módszerek léteznek, mint például a gipszrögzítés, a nyílt repozíció és a belső rögzítés, a külső rögzítőkeret stb. Ezek közül a volar lemezes rögzítés kielégítőbb eredményt érhet el, de az irodalomban vannak olyan jelentések, hogy a szövődményei akár 16%-osak is lehetnek. Ha azonban az acéllemezt megfelelően választják ki, a szövődmények előfordulása hatékonyan csökkenthető. Ez a cikk röviden összefoglalja a disztális radius törések volar lemezes kezelésének jellemzőit, indikációit, ellenjavallatait és sebészeti technikáit.
1. A tenyéroldali lemeznek két fő előnye van
A. Semlegesítheti a kihajlási erő komponensét. A ferde rögzítőcsavarokkal történő rögzítés megtámasztja a disztális fragmentumot, és a terhelést a radiális szárra helyezi át (1. ábra). Hatékonyabban biztosít szubkondrális támaszt. Ez a lemezes rendszer nemcsak a disztális intraartikuláris töréseket képes stabilan rögzíteni, hanem hatékonyan helyreállítja az intraartikuláris subkondrális csont anatómiai szerkezetét is a csap/csavar "legyező alakú" rögzítés révén. A legtöbb disztális radius töréstípus esetén ez a tetőrendszer fokozott stabilitást biztosít, lehetővé téve a korai mobilizációt.
1. ábra, a, egy tipikus aprított disztális radius törés háromdimenziós rekonstrukciója után, figyeljen a dorzális kompresszió mértékére; b, a törés virtuális redukciója, a defektust rögzíteni és lemezzel alátámasztani kell; c, oldalnézet DVR rögzítés után, a nyíl a teherátadást jelzi.
B. Kisebb terhelés a lágy szövetekre: a voláris lemez rögzítése kissé a vízválasztó vonal alatt történik a dorzális lemezhez képest, így csökkenthető az ín irritációja, és több hely áll rendelkezésre, ami hatékonyabban elkerülhető az implantátum és az ín közvetlen érintkezése. Ezenkívül a legtöbb implantátumot a pronator quadratus befedheti.
2. Indikációk és ellenjavallatok a disztális radius volar lemezzel történő kezeléséhez
a. Javallatok: Az extraartikuláris törések zárt repozíciójának sikertelensége esetén a következő állapotok fordulnak elő: 20°-nál nagyobb háti szög, 5 mm-nél nagyobb háti kompresszió, 3 mm-nél nagyobb disztális sugárrövidülés és 2 mm-nél nagyobb disztális törésfragmentum-elmozdulás; A belső törés elmozdulása nagyobb, mint 2 mm; az alacsony csontsűrűség miatt könnyen okozhat újbóli elmozdulást, ezért viszonylag alkalmasabb idősek számára.
b. Ellenjavallatok: helyi érzéstelenítők alkalmazása, helyi vagy szisztémás fertőző betegségek, rossz bőrállapot a csukló voláris oldalán; csonttömeg és töréstípus a törés helyén, dorzális töréstípus, például Barton-törés, radiocarpalis ízületi törése és ficam, egyszerű radius styloid folyamat törése, a voláris szél kis avulziós törése.
Nagy energiájú sérülésekkel, például súlyos intraartikuláris szilánkos töréssel vagy súlyos csontvesztéssel küzdő betegeknél a legtöbb tudós nem javasolja a volar lemezek használatát, mivel az ilyen disztális törések hajlamosak az érrendszeri nekrózisra, és nehéz anatómiai repozíciót elérni bennük. Több törésfragmentummal, jelentős elmozdulással és súlyos csontritkulással rendelkező betegeknél a volar lemez nehezen hatékony. Problémák lehetnek a szubkondrális alátámasztással disztális törések esetén, például a csavarok ízületi üregbe való behatolásával. Egy nemrégiben megjelent szakirodalom arról számolt be, hogy amikor 42 intraartikuláris töréses esetet volar lemezekkel kezeltek, egyetlen ízületi csavar sem hatolt be az ízületi üregbe, ami főként a lemezek helyzetével volt összefüggésben.
3. Sebészeti készségek
A legtöbb orvos hasonló módon és technikával alkalmazza a volar lemezes rögzítést a disztális radius törései esetén. A posztoperatív szövődmények előfordulásának hatékony elkerülése érdekében azonban kiváló sebészeti technikára van szükség, például a repozíció a törési blokk kompressziójának oldásával és a kortikális csont folytonosságának helyreállításával érhető el. Ideiglenes rögzítés 2-3 Kirschner-dróttal alkalmazható. Az alkalmazandó megközelítés tekintetében a szerző a PCR-t (flexor carpi radialis) javasolja a volar megközelítés kiterjesztésére.
a, Ideiglenes rögzítés két Kirschner-dróttal, vegye figyelembe, hogy a volaris inklináció és az ízületi felszín jelenleg nem teljesen helyreállt;
b, Egy Kirschner-drót ideiglenesen rögzíti a lemezt, ekkor figyeljen az orsócsont disztális végének rögzítésére (disztális törésfragment rögzítési technika), a lemez proximális részét a radiális szár felé húzva helyreállítják a voláris dőlést.
C, Artroszkópia során az ízületi felszínt finomhangolják, behelyezik a disztális rögzítőcsavart/csapot, majd a proximális radius csonkot csökkentik és rögzítik.
Főbb pontokMegközelítés: A disztális bőrmetszés a csukló bőrredőjénél kezdődik, hossza a törés típusától függően határozható meg. A hajlító carpi radialis ínt és hüvelyét a kéztőcsonttól distalisan és a lehető legproximálisabban boncoljuk fel. A hajlító carpi radialis ín singcsont felé húzása védi a középső ideget és a hajlítóín komplexumot. A Parona tér szabaddá válik, a pronator quadratus a hajlító hallucis longus (singcsont) és a radiális artéria (radiális) között helyezkedik el. A bemetszést a pronator quadratus radiális oldalán ejtettük, egy részét az orsócsonthoz rögzítve hagyva a későbbi rekonstrukció céljából. A pronator quadratus singcsont felé húzása teljesebben szabaddá teszi az orsócsont voláris ulnáris szögét.
Komplex törések esetén ajánlott a brachioradialis izom disztális tapadásának elengedése, ami semlegesítheti a radiális styloid folyamatra gyakorolt húzását. Ekkor az első dorzális rekesz voláris hüvelye átvágható, hogy szabaddá váljon a disztális törés. Blokkoljuk a radiális oldalt és a radiális styloid folyamatot, befelé forgatjuk a radiális szárat, hogy elváljon a törés helyétől, majd Kirschner-drótokkal csökkentsük az ízületen belüli törési blokkot. Komplex intraartikuláris törések esetén az artroszkópia segíthet a törésfragmensek repozíciójában, értékelésében és finomhangolásában.
A repozíció befejezése után rutinszerűen behelyezik a voláris lemezt. A lemeznek a vízválasztó közelében kell lennie, le kell fednie az ulnáris folyamatot, és a lemez proximális végének el kell érnie a radiális szár középpontját. Ha a fenti feltételek nem teljesülnek, a lemez mérete nem megfelelő, vagy a repozíció nem kielégítő, a műtét továbbra sem tökéletes.
Sok komplikációnak köze van a lemez elhelyezéséhezHa a lemezt túl radiálisan helyezik el, a hajlító longusszal kapcsolatos szövődmények hajlamosítanak; ha a lemezt túl közel helyezik a vízválasztó vonalhoz, a hajlító ujjak mélyére kerülhet a sor. A voláris elmozdulás deformitására való törésredukció könnyen azt okozhatja, hogy az acéllemez a voláris oldalra kiáll, és közvetlenül érintkezik a hajlítóínnal, ami végül íngyulladáshoz vagy akár szakadáshoz vezethet.
Osteoporotikus betegek esetében ajánlott, hogy a lemez a lehető legközelebb legyen a vízválasztó vonalhoz, de ne keresztezze azt.Kirschner-drótok használhatók a singcsonthoz legközelebbi szubchondralis régió rögzítésére, az egymás melletti Kirschner-drótok és a rögzítő szegek, valamint csavarok pedig hatékonyan megakadályozhatják a törés újraelmozdulását.
Miután a lemezt helyesen elhelyezték, a proximális véget csavarral rögzítik, majd a lemez túlsó végén lévő ulnáris lyukat ideiglenesen Kirschner-dróttal rögzítik. Intraoperatív fluoroszkópia anteroposterior nézetből, oldalnézetből, csuklóízületi eleváció 30°-os oldalnézetből, a törésredukció és a belső rögzítési pozíció meghatározásához. Ha a lemez helyzete kielégítő, de a Kirschner-drót az ízületben van, az a voláris inklináció elégtelen helyreállásához vezet, amelyet a lemez „disztális törésrögzítési technikával” történő visszaállításával lehet megoldani (2. ábra, b).
Ha háti és singcsonttörések kísérik (singcsont/háti töréssel), és a zárás során nem lehet teljesen helyreállítani, a következő három technika alkalmazható:
1. Az orsócsont proximális végét pronációval tartsuk távol a törés helyétől, és a hold alakú árok törést PCR kiterjesztési megközelítésen keresztül toljuk a kéztőcsont felé;
2. Készítsen egy kis bemetszést a 4. és 5. rekesz háti oldalán, hogy szabaddá tegye a törési fragmentumot, és rögzítse csavarokkal a lemez singcsontnál legfeljebbi lyukában.
3. Zárt perkután vagy minimálisan invazív rögzítés artroszkópia segítségével.
Miután a repozíció kielégítő és a lemezt helyesen helyezték el, a végső rögzítés viszonylag egyszerű. Ha a proximális ulnáris Kirschner-drót helyesen van elhelyezve, és nincsenek csavarok az ízületi üregben, anatómiai repozíció érhető el.
Csavarválasztási tapasztalatA dorzális kortikális csont súlyos széttöredezése miatt a csavar hosszát nehéz lehet pontosan mérni. A túl hosszú csavarok az ín irritációját okozhatják, a túl rövid csavarok pedig nem tudják megtámasztani és rögzíteni a dorzális fragmentumot. Emiatt a szerző menetes és többtengelyű rögzítőcsavarok használatát javasolja a radiális styloid folyamatban és a legkönnyebb ulnáris lyukban, míg a többi pozícióban polírozott rúdrögzítő csavarok használatát. A tompa hegyű csavarok használata elkerüli az ín irritációját, még akkor is, ha a dorzális kijáratot használják. Proximális reteszelőlemezes rögzítéshez két reteszelőcsavar + egy hagyományos csavar (az ellipszisen keresztül elhelyezve) használható a rögzítéshez.
4. A teljes szöveg összefoglalása:
A disztális radius törések volar reteszelő szeglemezes rögzítése jó klinikai hatékonyságot érhet el, ami főként a megfelelő indikációk megválasztásától és a kiváló sebészeti készségektől függ. Ezzel a módszerrel jobb korai funkcionális prognózis érhető el, de a későbbi funkcióban és képalkotó teljesítményben nincs különbség más módszerekkel összehasonlítva, a posztoperatív szövődmények előfordulása hasonló, és a csökkenés elvész a külső fixáció, a perkután Kirschner-drótos rögzítés és a gipszrögzítés esetén, a tűtraktus fertőzései gyakoribbak; és az extensorín problémák gyakoribbak a disztális radius lemezes rögzítőrendszereknél. Osteoporosisban szenvedő betegek esetében a volar lemez továbbra is az elsődleges választás.
Közzététel ideje: 2022. dec. 12.
