A suprapatellaris megközelítés a tibialis intramedulláris köröm módosított sebészeti megközelítése félig nyújtott térdhelyzetben.Számos előnye, de hátránya is van annak, ha a sípcsont intramedulláris körmét a suprapatellaris megközelítéssel hallux valgus helyzetben végezzük.Egyes sebészek hozzászoktak ahhoz, hogy az SPN-t minden sípcsonttörés kezelésére használják, kivéve a sípcsont proximális 1/3-ának extraartikuláris töréseit.
Az SPN jelzései a következők:
1. A sípcsont szárának aprított vagy szegmentális törése.2;
2. a distalis tibia metaphysis törései;
3. csípő- vagy térdtörés a hajlítás már meglévő korlátozásával (pl. degeneratív csípőízület vagy fúzió, térd osteoarthritis) vagy a térd vagy a csípő hajlításának képtelensége (pl. a csípő hátsó diszlokációja, az azonos oldali törés combcsont);
4. sípcsonttörés bőrsérüléssel kombinálva az infrapatellaris ínnél;
5. sípcsonttörés túl hosszú sípcsontú betegnél (a sípcsont proximális végét gyakran nehéz megjeleníteni fluoroszkópiával, ha a sípcsont hossza meghaladja az állvány hosszát, amelyen a fluoroszkópia áthaladhat).
A tibia középső diafízisének és disztális sípcsonttöréseinek kezelésére szolgáló, félig nyújtott térdpozíciós tibialis intramedulláris köröm technika előnye az áthelyezés egyszerűségében és a fluoroszkópia egyszerűségében rejlik.Ez a megközelítés lehetővé teszi a sípcsont teljes hosszának kiváló alátámasztását és a törés könnyű sagittális csökkentését manipuláció nélkül (1., 2. ábra).Így nincs szükség képzett asszisztensre, aki segíti az intramedulláris körömtechnikát.
1. ábra: Intramedulláris körömtechnika tipikus helyzete infrapatelláris megközelítéshez: a térd hajlított helyzetben van egy fluoroszkóposan áthatolható állványon.Ez a helyzet azonban súlyosbíthatja a törési blokk rossz beállítását, és további redukciós technikákat igényel a törés csökkentésére.
2. ábra: Ezzel szemben a kinyújtott térdhelyzet a habszivacs rámpán megkönnyíti a törési blokk beállítását és az azt követő manipulációt.
Sebészeti technikák
Asztal / Pozíció A beteg hanyatt fekszik egy fluoroszkópos ágyon.Alsó végtag vontatása elvégezhető, de nem szükséges. A Vascularis asztal kiválóan alkalmas suprapatellaris megközelítésű tibia intramedulláris körömre, de nem szükséges.A legtöbb törésbeállító ágy vagy fluoroszkópos ágy azonban nem ajánlott, mivel nem alkalmasak suprapatellaris megközelítésű tibia intramedulláris körömre.
Az azonos oldali comb párnázása segít az alsó végtag kívülről elforgatott helyzetben tartásában.Ezután steril habrámpával emelik az érintett végtagot az ellenoldali oldal fölé a posterolaterális fluoroszkópiához, és a hajlított csípő- és térdpozíció is segíti a csap vezetését és az intramedulláris köröm elhelyezését.Az optimális térdhajlítási szögről még mindig vita folyik, Beltran et al.10°-os térdhajlítást, Kubiak pedig 30°-os térdhajlítást javasol.A legtöbb tudós egyetért abban, hogy a térdhajlítási szögek ezeken a tartományokon belül elfogadhatók.
Azonban Eastman et al.azt találták, hogy ahogy a térd hajlítási szöge fokozatosan 10°-ról 50°-ra nőtt, a combcsont karma hatása a műszer perkután behatolására csökkent.Ezért a nagyobb térdhajlítási szög segít kiválasztani a helyes intramedulláris köröm bemeneti pozíciót és korrigálni a szögdeformitásokat a szagittális síkban.
Fluoroszkópia
A C-karos gépet az asztalnak az érintett végtaggal ellentétes oldalára kell helyezni, és ha a sebész az érintett térd oldalán áll, a monitornak a C-karos gép fejénél és közel kell lennie .Ez lehetővé teszi a sebész és a radiológus számára, hogy könnyen megfigyelje a monitort, kivéve, ha egy distalis reteszelő szöget kell behelyezni.Bár nem kötelező, a szerzők azt javasolják, hogy a C-kart ugyanarra az oldalra, a sebészt pedig az ellenkező oldalra helyezzék, amikor egy mediális reteszelő csavart kell meghajtani.Alternatív megoldásként a C-karos gépet az érintett oldalra kell helyezni, miközben a sebész az eljárást az ellenoldali oldalon végzi (3. ábra).Ezt a módszert használják leggyakrabban a szerzők, mert így elkerülhető, hogy a sebész a distalis rögzítőszeg beütésekor a mediális oldalról a laterális oldalra váltson.
3. ábra: A sebész az érintett sípcsont másik oldalán áll, így a mediális reteszelő csavar könnyen behajtható.A kijelző a sebésszel szemben, a C-kar fejénél található.
Minden anteroposterior és mediális-laterális fluoroszkópos kép az érintett végtag mozgatása nélkül készült.Ezzel elkerülhető a törés helyének elmozdulása, amelyet a törés teljes rögzítése előtt visszaállítottak.Ezenkívül a sípcsont teljes hosszában a fent leírt módszerrel a C-kar megdöntése nélkül is készíthetők képek.
Bőrmetszés A korlátozott és megfelelően kiterjesztett bemetszés egyaránt alkalmas.Az intramedulláris köröm perkután szuprapatellaris megközelítése a köröm behajtására 3 cm-es bemetszésen alapul.A legtöbb ilyen műtéti bemetszés hosszanti, de lehetnek keresztirányúak is, ahogyan azt Dr. Morandi javasolja, és a Dr. Tornetta és mások által alkalmazott kiterjesztett metszés olyan kombinált patella subluxációban szenvedő betegeknél javasolt, akiknek túlnyomórészt mediális vagy laterális parapatellaris van. megközelítés.A 4. ábra a különböző bemetszéseket mutatja.
4. ábra: Különböző sebészeti bemetszési megközelítések illusztrációja.1- Suprapatellaris transzpatellaris ligamentum megközelítés;2- Parapatelláris ínszalag megközelítés;3- Mediális korlátozott bemetszés parapatellaris ínszalag megközelítés;4- Mediális hosszan tartó metszés parapatelláris ínszalag megközelítés;5- Oldalsó parapatelláris ínszalag megközelítés.A parapatelláris ínszalag megközelítés mély expozíciója történhet az ízületen keresztül vagy az ízületi bursán kívül.
Mély expozíció
A perkután suprapatellaris megközelítést elsősorban a négyfejű ín hosszirányú elválasztásával hajtják végre, amíg a rés nem képes áthaladni az eszközökön, például az intramedulláris körmökön.A tibialis intramedulláris köröm technikához a parapatellaris ínszalag megközelítés, amely a négyfejű izom mellett halad át, szintén javallott.Egy tompa trokár tűt és kanült óvatosan átvezetjük a patellofemoralis ízületen, ez az eljárás elsősorban a tibia intramedulláris köröm elülső-felüli belépési pontját irányítja a femorális trokár segítségével.Miután a trokárt megfelelően helyezték el, rögzíteni kell a helyére, hogy elkerüljék a térd ízületi porcainak károsodását.
A nagyméretű transzligamentus bemetszés módszere alkalmazható hiperextenziós parapatellás bőrmetszéssel együtt, akár mediális, akár laterális megközelítéssel.Bár egyes sebészek nem őrzik meg épen a bursát intraoperatívan, Kubiak et al.úgy vélik, hogy a bursát sértetlenül meg kell őrizni, és az ízületen kívüli struktúrákat megfelelően szabaddá kell tenni.Elméletileg ez kiváló védelmet nyújt a térdízület számára, és megakadályozza a sérüléseket, például a térdfertőzést.
A fent leírt megközelítés magában foglalja a térdkalács féldiszlokációját is, amely bizonyos mértékig csökkenti az ízületi felületekre nehezedő érintkezési nyomást.Ha nehéz elvégezni a patellofemoralis ízület felmérését kis ízületi üreggel és jelentősen korlátozott térdnyújtó eszközzel, a szerzők azt javasolják, hogy a térdkalácsot szalagszétválasztással félig ki lehessen mozdítani.A medián harántmetszés viszont elkerüli a támasztószalagok károsodását, de nehéz a térdsérülés sikeres helyreállítása.
Az SPN tű bemeneti pontja megegyezik az infrapatellaris megközelítésével.A tűszúrás során végzett elülső és laterális fluoroszkópia biztosítja, hogy a tű beszúrási pontja helyes legyen.A sebésznek gondoskodnia kell arról, hogy a vezetőtű ne kerüljön túlságosan hátrafelé a proximális sípcsontba.Ha túl mélyre van behajtva hátul, akkor a hátsó coronalis fluoroszkópia alatt egy blokkoló szeg segítségével újra kell pozícionálni.Ezen kívül Eastman és mtsai.úgy gondolja, hogy a bemeneti csap kifúrása határozottan hajlított térdhelyzetben elősegíti a törés későbbi áthelyezését túlnyújtott helyzetben.
Csökkentő eszközök
A redukció gyakorlati eszközei közé tartoznak a különböző méretű pontcsökkentő csipeszek, a combcsont-emelők, a külső rögzítőeszközök, valamint a kis töréstöredékek egyetlen kérgi lemezzel történő rögzítésére szolgáló belső rögzítők.A blokkoló körmök is használhatók a fent említett redukciós folyamathoz.A redukciós kalapácsokat a sagittalis szögelés és a keresztirányú elmozdulás deformitásainak korrigálására használják.
Implantátumok
Az ortopédiai belső rögzítők számos gyártója műszeres rendszereket fejlesztett ki a tibialis intramedulláris körmök szabványos elhelyezésének irányítására.Tartalmaz egy meghosszabbított pozicionáló kart, egy irányított tűhossz-mérő eszközt és egy velőtágítót.Nagyon fontos, hogy a trokár és a tompa trokárcsapok jól védjék az intramedulláris köröm hozzáférését.A sebésznek újra meg kell erősítenie a kanül helyzetét, hogy a patellofemoralis ízület vagy a periartikuláris struktúrák ne sérüljenek meg a meghajtó eszközhöz való túl közelség miatt.
Zárócsavarok
A sebésznek gondoskodnia kell arról, hogy elegendő számú rögzítőcsavar legyen behelyezve a kielégítő csökkentés fenntartásához.A kis töréstöredékek (proximális vagy disztális) rögzítése 3 vagy több rögzítőcsavarral történik a szomszédos töréstöredékek között, vagy csak rögzített szögű csavarokkal.A tibia intramedulláris körömtechnikájának suprapatellaris megközelítése a csavarozási technika szempontjából hasonló az infrapatellaris megközelítéshez.Fluoroszkópia alatt a rögzítőcsavarok pontosabban hajthatók be.
Sebzárás
A tágítás során a megfelelő külső burkolattal történő leszívás eltávolítja a szabad csontdarabokat.Minden sebet alaposan meg kell öblíteni, különösen a térdműtét helyét.Ezután a négyfejű izület ín- vagy szalagrétegét és a varrat a szakadás helyén lezárják, majd lezárják a dermisz és a bőrt.
Az intramedulláris köröm eltávolítása
Továbbra is vitatott, hogy a szuprapatelláris megközelítésen keresztül bevert tibialis intramedulláris köröm eltávolítható-e más műtéti megközelítéssel.A legelterjedtebb módszer az intramedulláris köröm eltávolítására szolgáló transzartikuláris suprapatellaris megközelítés.Ez a technika a szuprapatellaris intramedulláris körömcsatorna átfúrásával szabaddá teszi a körmöt egy 5,5 mm-es üreges fúróval.Ezután a körömeltávolító eszközt át kell hajtani a csatornán, de ez a manőver nehézkes lehet.A parapatelláris és infrapatellás megközelítés alternatív módszer az intramedulláris körmök eltávolítására.
Kockázatok A tibia intramedulláris körömtechnikájának suprapatellaris megközelítésének műtéti kockázatai a térdkalács és a combcsont talus porcának orvosi sérülése, más intraartikuláris struktúrák sérülése, ízületi fertőzés és intraartikuláris törmelék.Hiányoznak azonban a megfelelő klinikai esetjelentések.A chondromalacia-ban szenvedő betegek hajlamosabbak az orvosilag kiváltott porckárosodásokra.A térdkalács és a combcsont ízületi felszíni struktúráinak orvosi károsodása komoly aggodalomra ad okot az ezt a műtéti megközelítést alkalmazó sebészek számára, különösen a transzartikuláris megközelítésben.
A mai napig nincs statisztikai klinikai bizonyíték a félig meghosszabbított tibiális intramedulláris körömtechnika előnyeiről és hátrányairól.
Feladás időpontja: 2023.10.23
