A suprapatellar megközelítés módosított műtéti megközelítés a tibiális intramedullary köröm számára a félig kiterjedt térd helyzetben. Számos előnye van, de hátrányok is a sípcsont intramedullary körömének végrehajtása a suprapatellar megközelítés révén a Hallux valgus helyzetben. Egyes sebészek megszokták az SPN használatát az összes sípcsont törés kezelésére, kivéve a sípcsont proximális 1/3-os extra-artikuláris töréseit.
Az SPN jelzései:
1. 2;
2. A disztális tibialis metafízis törései;
3. A csípő vagy a térd törése már létező hajlítás korlátozásával (pl. Degeneratív csípőízület vagy fúzió, térd osteoarthritis) vagy a térd vagy a csípő hajlításának képtelensége (pl. A csípő hátsó elmozdulása, az ipsilateralis combcsont törése);
4. A tibiális törés és a bőr sérülése kombinálva az infrapatellar ínnél;
5. Tibiális törés egy túlságosan hosszú sípcsontos betegnél (a sípcsont proximális végét gyakran nehéz megjeleníteni fluoroszkópiánál, amikor a sípcsont hossza meghaladja az állvány hosszát, amelyen keresztül a fluoroszkópia áthaladhat).
A félig kiterjesztett térdpozíció előnye A tibiális intramedullary körömtechnika a közép-tibiális diafízis és a disztális tibialis törések kezelésére az áthelyezés és a fluoroszkópia egyszerűségének egyszerűségében rejlik. Ez a megközelítés lehetővé teszi a sípcsont teljes hosszának kiváló támogatását és a törés egyszerű szagittális redukcióját manipuláció nélkül (1., 2. ábra). Ez kiküszöböli a képzett asszisztens szükségességét, hogy segítsen az intrameduláris köröm technikában.
1. ábra: Az infrapatellar megközelítés intrameduláris köröm technikájának tipikus helyzete: A térd hajlított helyzetben van egy fluoroszkóposan áthatolható állványon. Ez a helyzet azonban súlyosbíthatja a törésblokk rossz igazítását, és további csökkentési technikákat igényel a törés csökkentéséhez.
2. ábra: Ezzel szemben a hab rámpán lévő meghosszabbított térd pozíció megkönnyíti a törésblokk igazítását és az azt követő manipulációt.
Műtéti technikák
Táblázat / Pozíció A beteg fekvő helyzetben fekszik egy fluoroszkópos ágyon. Az alsó végtag tapadása elvégezhető, de nem szükséges. A vaszkuláris asztal jól alkalmas a suprapatellar megközelítéshez a tibiális intramedullary köröm, de nem szükséges. A legtöbb törésbeállító ágy vagy fluoroszkópos ágy azonban nem ajánlott, mivel nem alkalmasak a suprapatellar megközelítésre a tibiális intramedulary köröm.
Az ipsilaterális comb párnázása segít az alsó végtagnak a külső forgatott helyzetben tartásában. Ezután egy steril hab rámpát használnak az érintett végtag felemelésére a kontralaterális oldal fölött a poszterolaterális fluoroszkópia céljából, és a hajlított csípő- és térdpozíció szintén elősegíti a csap és az intrameduláris köröm elhelyezését. Az optimális térd hajlítási szöget még vitatják, Beltran et al. 10 ° -os térd hajlításra utalva, Kubiak pedig 30 ° -os térd hajlításra utal. A legtöbb tudós egyetért azzal, hogy a térd hajlítási szögei ezekben a tartományokban elfogadhatók.
Eastman et al. Megállapította, hogy mivel a térd hajlítási szöge fokozatosan 10 ° -ról 50 ° -ra nőtt, a combcsont talonnak a műszer perkután behatolására gyakorolt hatása csökkent. Ezért egy nagyobb térd hajlítási szög segíti a helyes intramedullary köröm belépési helyzetét és a szög deformációinak kijavítását a sagittalis síkban.
Fluoroszkópia
A C-ARM gépet az asztal másik oldalára kell helyezni az érintett végtagtól, és ha a sebész az érintett térd oldalán áll, akkor a monitornak a C-kar-gép fején kell lennie, és közel kell lennie. Ez lehetővé teszi a sebész és a radiológus számára, hogy könnyen megfigyelje a monitorot, kivéve, ha egy távoli reteszelő köröm be kell helyezni. Noha nem kötelező, a szerzők azt javasolják, hogy a C-kar ugyanazon az oldalon mozogjon, a sebész pedig az ellenkező oldalra, amikor egy mediális reteszelő csavart kell vezetni. Alternatív megoldásként a C-ARM gépet az érintett oldalra kell helyezni, míg a sebész az eljárást a kontralaterális oldalon hajtja végre (3. ábra). Ezt a módszert a szerzők által leggyakrabban alkalmazott módszer, mivel elkerüli a sebész szükségességét, hogy a medialis oldalról az oldalsó oldalra váltson, amikor a disztális reteszelő köröm vezetése során.
3. ábra: A sebész az érintett sípcsont ellentétes oldalán áll, így a medialis reteszelő csavar könnyen meghajtható. A kijelző a sebész, a C-kar fején helyezkedik el.
Az összes anteroposterior és medialis-laterális fluoroszkópos nézetet az érintett végtag mozgatása nélkül kapjuk meg. Ez elkerüli a törés helyének elmozdulását, amelyet visszaállítottak, mielőtt a törés teljesen rögzített lenne. Ezenkívül a sípcsont teljes hosszának képeit a C-kar megdöntése a fent leírt módszerrel dönthetjük meg.
A bőr bemetszése korlátozott és megfelelően meghosszabbított bemetszéseket is megfelelő. Az intramedullary köröm perkután suprapatellar megközelítése egy 3 cm-es bemetszés használatán alapul a köröm meghajtására. Ezen műtéti bemetszések többsége hosszanti, de Dr. Morandi ajánlása szerint is keresztirányú lehet, és a Dr. Tornetta és mások által alkalmazott kiterjesztett bemetszés kombinált patellar subluxációval rendelkező betegekben jelzi, akiknek túlnyomórészt medialis vagy oldalsó parapatelláris megközelítése van. A 4. ábra a különböző bemetszéseket mutatja.
4. ábra: A különféle műtéti bemetszési megközelítések ábrázolása.1- Suprapatellar transzpatelláris ligamentum megközelítés; 2- Parapatellar ligamentum megközelítés; 3- Medialis korlátozott bemetszés parapatelláris ligamentum megközelítés; 4- Medialis hosszan tartó bemetszés parapatelláris ligamentum megközelítés; 5- oldalsó parapatelláris ligamentum megközelítés. A parapatelláris ligamentum megközelítés mély expozíciója az ízületen vagy a közös bursán kívül lehet.
Mélységű expozíció
A perkután suprapatellar megközelítést elsősorban a négyfejű ín hosszirányú elválasztásával hajtják végre, amíg a rés nem képes befogadni a műszerek, például az intramedulary körmök áthaladását. A Parapatellar ligamentum megközelítést, amely a quadriceps izom mellett halad, szintén jelezhető a tibiális intramedullary körömtechnika szempontjából. Egy tompa trokar tűt és kanület gondosan áthaladnak a Patellofemoral ízületen, amely eljárás elsősorban a tibiális intramedulary köröm elülső-super-belépési pontját a combcsontos trokar segítségével irányítja. Miután a trokar helyesen elhelyezkedik, a helyén kell rögzíteni, hogy elkerülje a térd ízületi porcának károsodását.
Egy nagy transzligációs bemetszési megközelítés alkalmazható egy hiperextensis parapatellar bőr bemetszéssel együtt, medialis vagy laterális megközelítéssel. Bár egyes sebészek nem őrzik meg a bursát intraoperatív módon, Kubiak et al. úgy gondolja, hogy a bursát érintetlenül kell tartani, és az extra-artikuláris struktúrákat megfelelően ki kell állítani. Elméletileg ez a térdízület kiváló védelmét biztosítja, és megakadályozza a károsodást, például a térdfertőzést.
A fent leírt megközelítés magában foglalja a patella hemi-diszlokációját is, amely bizonyos mértékben csökkenti az ízületi felületek érintkezési nyomását. Ha nehéz elvégezni a patellofemorális ízületi értékelést egy kis ízületi üreggel és egy jelentősen korlátozott térdhosszabbító eszközzel, a szerzők azt javasolják, hogy a patella félig eldönthető legyen a ligamentum elválasztásával. A medián keresztirányú bemetszés viszont elkerüli a támogató szalagok károsodását, de nehéz a térdkárosodás sikeres javítását.
Az SPN tű belépési pontja megegyezik az Infrapatellar megközelítésnél. Az elülső és az oldalsó fluoroszkópia a tű beillesztése során biztosítja, hogy a tű behelyezési pontja helyes legyen. A sebésznek gondoskodnia kell arról, hogy a vezető tű ne haladjon túl messzire a proximális sípcsontba. Ha azt túl mélyen hátsó irányba hajtják, akkor azt egy blokkoló köröm segítségével kell áthelyezni a hátsó koronális fluoroszkópia alatt. Ezenkívül Eastman et al. Hidd el, hogy a bejárati csap fúrása egy kiejtett, hajlított térdhelyzetben elősegíti a későbbi törés áthelyezését a hiperextenfutív helyzetben.
Csökkentő eszközök
A redukciós gyakorlati eszközök között szerepel a különböző méretű, combcsont -emelők, külső rögzítőberendezések és belső rögzítők a kis törésfragmensek rögzítéséhez egyetlen kortikális lemezsel történő rögzítéshez. A blokkoló körmök a fent említett redukciós folyamathoz is használhatók. A redukciós kalapácsokat használják a szagittális szögek és a keresztirányú elmozdulás deformációinak kijavítására.
Implantátumok
Az ortopédiai belső rögzítők sok gyártója műszeres felhasználási rendszereket fejlesztett ki a tibiális intramedullary körmök szokásos elhelyezésére. Ez magában foglalja egy meghosszabbított pozicionáló karot, egy irányított csaphossz mérőeszközt és egy medullaáris expander -t. Nagyon fontos, hogy a trokar és a tompa trokar csapok jól védjék az intramedullary köröm hozzáférését. A sebésznek meg kell erősítenie a kanül helyzetét úgy, hogy a patellofemoralis ízületi vagy periarticularis szerkezetek sérülése a hajtóeszközhez való túl közelség miatt nem fordul elő.
Reteszelő csavarok
A sebésznek gondoskodnia kell arról, hogy elegendő számú reteszelőcsavar beilleszthető legyen a kielégítő csökkentés fenntartása érdekében. A kis törésfragmensek (proximális vagy disztális) rögzítését 3 vagy több reteszelő csavarral hajtják végre a szomszédos törésfragmensek között, vagy csak rögzített szögű csavarokkal. A tibiális intramedullary köröm technika suprapatellar megközelítése hasonló az infrapatellar megközelítéshez a csavaros vezetési technika szempontjából. A reteszelő csavarokat fluoroszkópiánál pontosabban meghajtják.
Sebzárás
A szopás megfelelő külső burkolattal a dilatáció során eltávolítja a szabad csontfragmenseket. Minden sebet alaposan öntözni kell, különösen a térdműtéti hely. Ezután bezárják a négyfejű inak vagy a ligamentumréteg és a varrás a törés helyén, majd a dermis és a bőr bezárása.
Az intrameduláris köröm eltávolítása
Vitatott továbbra is ellentmondásos, hogy egy suprapatellar megközelítésen keresztül vezette a suprapatellar megközelítésen keresztül vezetett köröm eltávolítható -e. A leggyakoribb megközelítés az intramedullary köröm eltávolításának tranrtikuláris suprapatellar megközelítése. Ez a technika a körömet úgy fedi fel, hogy a Suprapatellar intramedullary körömcsatornán átfúrja egy 5,5 mm -es üreges fúróval. A köröm eltávolító szerszámát ezután a csatornán hajtják végre, de ez a manőver nehéz lehet. A parapatellar és az infrapatellar megközelítések alternatív módszerek az intrameduláris körmök eltávolítására.
Kockázatok A suprapatellar megközelítés műtéti kockázata a tibiális intramedullary körömtechnikában a patella és a combcsont-porc orvosi sérülése, más intraartikuláris struktúrák orvosi sérülése, ízületi fertőzés és intraartikuláris törmelék. Hiányzik azonban a megfelelő klinikai esetjelentések. A chondromalaciában szenvedő betegek hajlamosabbak az orvosi indukciós porc sérülésekre. A Patellar és a combcsont -ízületi felületi struktúrák orvosi károsodása komoly aggodalomra ad okot a sebészek számára, akik ezt a műtéti megközelítést alkalmazzák, különösen a transzartikuláris megközelítést.
A mai napig nincs statisztikai klinikai bizonyíték a tibiális intramedullary körömtechnika előnyeire és hátrányaira.
A postai idő: október-23-2023
