A suprapatelláris megközelítés egy módosított sebészeti beavatkozás a sípcsont intramedulláris szegezésére félig kinyújtott térdpozícióban. Számos előnye, de hátránya is van a sípcsont intramedulláris szegezésének suprapatellaris megközelítéssel, hallux valgus pozícióban. Egyes sebészek hozzászoktak az SPN használatához minden sípcsonttörés kezelésére, kivéve a sípcsont proximális 1/3-ának extraartikuláris töréseit.
Az SPN indikációi a következők:
1. A sípcsont szárának szilánkos vagy szegmentális törései. 2;
2. a disztális sípcsonti metafízis törései;
3. csípő- vagy térdtörés, amelyhez már korábban is társult a hajlítás korlátozottsága (pl. degeneratív csípőízületi sérülés vagy fúzió, térdízületi osteoarthritis) vagy a térd vagy a csípő hajlításának képtelensége (pl. a csípő hátsó ficama, az azonos oldali combcsont törése);
4. sípcsonttörés, bőrsérüléssel kombinálva az infrapatellaris ínnál;
5. sípcsonttörés túlságosan hosszú sípcsonttal rendelkező betegnél (a sípcsont proximális vége gyakran nehezen látható átvilágítással, ha a sípcsont hossza meghaladja az állvány hosszát, amelyen keresztül a átvilágítás áthaladhat).
A félig kinyújtott térdpozíciójú sípcsont-intramedulláris szegezési technika előnye a középső sípcsont diaphysisének és a disztális sípcsont-törések kezelésében az egyszerű áthelyezésben és a könnyű átvilágításban rejlik. Ez a megközelítés lehetővé teszi a sípcsont teljes hosszának kiváló megtámasztását és a törés könnyű sagittális repozícióját manipuláció nélkül (1., 2. ábra). Ez kiküszöböli egy képzett asszisztens szükségességét az intramedulláris szegezési technika elvégzéséhez.
1. ábra: Az intramedulláris szegezés technikájának tipikus pozíciója infrapatellaris megközelítés esetén: a térd hajlított helyzetben van egy átvilágítással áthatolható állványon. Ez a pozíció azonban súlyosbíthatja a törésblokk rossz illeszkedését, és további törésrepozíciós technikákat igényel.
2. ábra: Ezzel szemben a kinyújtott térdpozíció a habarámpán megkönnyíti a törésblokk igazítását és az azt követő manipulációt.
Sebészeti technikák
Asztal / Pozíció A beteg hanyatt fekszik egy átvilágítási ágyon. Alsó végtagi trakció végezhető, de nem szükséges. Az érrendszeri asztal jól alkalmazható a térdkalács feletti megközelítésű sípcsonti intramedulláris szegezéshez, de nem szükséges. A legtöbb törésbeállító ágy vagy átvilágítási ágy azonban nem ajánlott, mivel nem alkalmasak a térdkalács feletti megközelítésű sípcsonti intramedulláris szegezéshez.
Az ipszilaterális comb párnázása segít az alsó végtag kifelé rotált helyzetben tartásában. Ezután egy steril habrámpát használnak az érintett végtag ellenoldali oldal fölé emelésére a posterolaterális fluoroszkópiához, a hajlított csípő- és térdpozíció pedig segíti a tű és az intramedulláris szeg elhelyezését. Az optimális térdhajlítási szögről még mindig vita folyik, Beltran és munkatársai 10°-os, Kubiak pedig 30°-os térdhajlítást javasolnak. A legtöbb tudós egyetért abban, hogy az ezeken a tartományokon belüli térdhajlítási szögek elfogadhatóak.
Eastman és munkatársai azonban azt találták, hogy a térdhajlítási szög fokozatos 10°-ról 50°-ra történő növelésével a combcsont talonjának a műszer perkután behatolására gyakorolt hatása csökkent. Ezért a nagyobb térdhajlítási szög segít a helyes intramedulláris szegbevezetési pozíció kiválasztásában és a sagittális síkban lévő szögdeformitások korrigálásában.
Átvilágítás
A C-karú gépet az asztalnak az érintett végtaggal ellentétes oldalán kell elhelyezni, és ha a sebész az érintett térd oldalán áll, a monitornak a C-karú gép fejénél és annak közelében kell lennie. Ez lehetővé teszi a sebész és a radiológus számára, hogy könnyen megfigyeljék a monitort, kivéve, ha disztális reteszelő szeget kell behelyezni. Bár nem kötelező, a szerzők azt javasolják, hogy a C-kart ugyanarra az oldalra, a sebészt pedig az ellenkező oldalra mozgassák, amikor mediális reteszelő szeget kell behajtani. Alternatív megoldásként a C-karú gépet az érintett oldalra kell helyezni, miközben a sebész az ellenoldali oldalon végzi a beavatkozást (3. ábra). Ez a szerzők által leggyakrabban használt módszer, mert elkerüli, hogy a sebésznek a mediális oldalról a laterális oldalra kelljen áthelyeznie magát a disztális reteszelő szeg behajtásakor.
3. ábra: A sebész az érintett sípcsonttal ellentétes oldalán áll, hogy a mediális reteszelőcsavar könnyen behajtható legyen. A kijelző a sebésszel szemben, a C-kar fejénél található.
Minden anteroposterior és mediális-laterális átvilágítási felvételt az érintett végtag mozgatása nélkül készítünk. Ezáltal elkerülhető a törés helyének elmozdulása, amelyet a törés teljes rögzítése előtt visszaállítottak. Ezenkívül a fent leírt módszerrel a sípcsont teljes hosszáról készíthetünk képeket a C-kar döntése nélkül.
Bőrmetszés Mind a korlátozott, mind a megfelelően kiterjesztett bemetszések alkalmasak. A velőűrszeg perkután suprapatellarális megközelítése egy 3 cm-es bemetszésen alapul, amelyen a szeget beütik. Ezeknek a sebészeti bemetszéseknek a többsége hosszanti, de Dr. Morandi ajánlása szerint transzverzálisak is lehetnek, a Dr. Tornetta és mások által alkalmazott kiterjesztett bemetszés pedig kombinált patella szubluxációban szenvedő betegeknél javallt, akiknél túlnyomórészt mediális vagy laterális parapatellarális megközelítés történik. A 4. ábra a különböző bemetszéseket mutatja.
4. ábra: Különböző sebészeti bemetszéses megközelítések illusztrációja. 1- Suprapatellar transpatellar szalag megközelítés; 2- Parapatellar szalag megközelítés; 3- Mediális korlátozott bemetszéses parapatellar szalag megközelítés; 4- Mediális meghosszabbított bemetszéses parapatellar szalag megközelítés; 5- Laterális parapatellar szalag megközelítés. A parapatellar szalag megközelítés mély feltárása történhet az ízületen keresztül vagy az ízületi nyáktömlőn kívül.
Mély expozíció
A perkután suprapatellarális megközelítést elsősorban a quadriceps ín hosszirányú szétválasztásával végzik, amíg a rés befogadóképessé nem válik olyan eszközök, mint például az intramedulláris szegek, behelyezésével. A parapatellar ligamentum megközelítés, amely a quadriceps izom mellett halad el, a sípcsont-velőűrszeg technika esetében is javallt lehet. Egy tompa trokár tűt és kanült óvatosan átvezetnek a patellofemorális ízületen, ez az eljárás elsősorban a sípcsont-velőűrszeg elülső-felső belépési pontját irányítja a femorális trokár segítségével. Miután a trokárt megfelelően elhelyezték, rögzíteni kell a helyén, hogy elkerüljék a térd ízületi porcának károsodását.
Egy nagy transzligamentális bemetszéses megközelítés alkalmazható hiperextenziós parapatellaris bőrbemetszéssel együtt, akár mediális, akár laterális megközelítéssel. Bár egyes sebészek nem őrzik meg a nyáktömlőt épségben a műtét során, Kubiak és munkatársai úgy vélik, hogy a nyáktömlőt épségben kell megőrizni, és az ízületen kívüli struktúrákat megfelelően szabaddá kell tenni. Elméletileg ez kiváló védelmet nyújt a térdízületnek, és megakadályozza a károsodásokat, például a térdfertőzést.
A fent leírt megközelítés magában foglalja a térdkalács félirányú ficamítását is, amely bizonyos mértékig csökkenti az ízületi felszínekre nehezedő érintkezési nyomást. Amikor a patellofemorális ízület vizsgálata nehézkes egy kis ízületi üreggel és jelentősen korlátozott térdfeszítő eszközzel, a szerzők azt javasolják, hogy a térdkalács félig ficamítható legyen szalagok szétválasztásával. A középső harántmetszés ezzel szemben elkerüli a támasztó szalagok károsodását, de nehéz a térdsérülés sikeres helyreállítását elvégezni.
Az SPN tű behelyezési pontja megegyezik az infrapatellaris megközelítésével. A tű behelyezése során végzett elülső és laterális fluoroszkópia biztosítja a tű behelyezési pontjának helyességét. A sebésznek gondoskodnia kell arról, hogy a vezetőtű ne kerüljön túl messzire hátul a proximális sípcsontba. Ha túl mélyre kerül hátulra, akkor egy rögzítőszeg segítségével kell áthelyezni hátulsó koronális fluoroszkópia alatt. Ezenkívül Eastman és munkatársai úgy vélik, hogy a belépőcsap fúrása kifejezetten hajlított térdpozícióban segíti a törés későbbi, hiperextendált helyzetben történő áthelyezését.
Redukáló eszközök
A repozíció praktikus eszközei közé tartoznak a különböző méretű pontredukciós fogók, a combcsont-emelők, a külső rögzítőeszközök és a belső rögzítők a kis törésfragmensek egyetlen kortikális lemezzel történő rögzítésére. A fent említett repozíciós folyamathoz rögzítő szegek is használhatók. A reduktív kalapácsokat a sagittalis szögelés és a transzverzális elmozdulás deformitásának korrigálására használják.
Implantátumok
Számos ortopéd belső rögzítőeszköz-gyártó fejlesztett ki műszeres használatú rendszereket a sípcsont intramedulláris szegeinek standard elhelyezésének irányítására. Ez magában foglal egy meghosszabbított pozicionáló kart, egy vezetett csaphossz-mérő eszközt és egy velőtágítót. Nagyon fontos, hogy a trokár és a tompa trokárcsapok jól védjék az intramedulláris szeg hozzáférési pontját. A sebésznek újra meg kell erősítenie a kanül helyzetét, hogy ne sérüljön a patellofemorális ízület vagy a periartikuláris struktúrák a hajtóeszközhöz való túl közelség miatt.
Rögzítőcsavarok
A sebésznek gondoskodnia kell arról, hogy elegendő számú rögzítőcsavart helyezzen be a megfelelő repozíció fenntartásához. A kis törésfragmensek (proximális vagy distális) rögzítése 3 vagy több rögzítőcsavarral történik a szomszédos törésfragmensek között, vagy csak fix szögű csavarokkal. A sípcsont intramedulláris szegezésének suprapatellarális megközelítése hasonló az infrapatellarális megközelítéshez a csavarozási technika tekintetében. A rögzítőcsavarokat pontosabban lehet behajtani átvilágítás alatt.
Sebzárás
A tágítás során megfelelő külső hüvelyrel végzett szívás eltávolítja a szabad csontfragmenseket. Minden sebet alaposan ki kell öblíteni, különösen a térdműtét helyét. Ezután a négyfejű combizom ín- vagy szalagrétegét és a szakadás helyén lévő varratot zárják, majd a dermisz és a bőr zárása következik.
Az intramedulláris szeg eltávolítása
Továbbra is vitatott, hogy a suprapatellaris megközelítésen keresztül beütött sípcsonti intramedulláris szeg eltávolítható-e más sebészeti megközelítéssel. A leggyakoribb megközelítés a transzartikuláris suprapatellarális megközelítés az intramedulláris szeg eltávolítására. Ez a technika a szeget a suprapatellarális intramedulláris szegcsatornán keresztül egy 5,5 mm-es üreges fúróval fúrva szabaddá teszi. A szegeltávolító eszközt ezután áthajtják a csatornán, de ez a manőver nehézkes lehet. A parapatellarális és infrapatellarális megközelítések alternatív módszerek az intramedulláris szegek eltávolítására.
Kockázatok A tibiális intramedulláris szegezési technika suprapatellaris megközelítésének sebészeti kockázatai a térdkalács és a combcsont talus porcának orvosi sérülése, más intraartikuláris struktúrák orvosi sérülése, ízületi fertőzés és intraartikuláris törmelék. Azonban nincsenek megfelelő klinikai esettanulmányok. A chondromalaciában szenvedő betegek hajlamosabbak a orvosilag indukált porcsérülésekre. A térdkalács és a combcsont ízületi felszíni struktúráinak orvosi károsodása komoly aggodalomra ad okot az ezt a sebészeti megközelítést, különösen a transzartikuláris megközelítést alkalmazó sebészek számára.
A mai napig nincsenek statisztikai klinikai bizonyítékok a félig kiterjesztett tibiális intramedulláris szegezési technika előnyeiről és hátrányairól.
Közzététel ideje: 2023. október 23.
