Hírek - A vállprotézis története

A mesterséges vállprotézis koncepcióját először Themistocles Gluck vetette fel 1891-ben. Az említett és együttesen tervezett mesterséges ízületek közé tartozik a csípő, a csukló stb. Az első vállprotézis-műtétet 1893-ban végezte el Jules Emile Péan francia sebész a párizsi Hôpital Internationalban egy 37 éves, ízületi és csonttuberkulózisban szenvedő betegen. Az első dokumentált vállízületi protézis. A protézist J. Porter Michaels párizsi fogorvos készítette, a felkarcsont pedig...szárplatina fémből készült, és dróttal rögzítették egy paraffinnal bevont gumifejhez, hogy rögzített implantátumot képezzen. A beteg kezdeti eredményei kielégítőek voltak, de a protézist végül 2 év után eltávolították a tuberkulózis többszöri kiújulása miatt. Ez az első emberi kísérlet a mesterséges vállprotézis beültetésére.

1951-ben Frederick Krueger beszámolt egy anatómiailag jelentősebb, vitaminokból készült vállprotézis használatáról, amelyet egy holttest proximális felkarcsontjából öntöttek. Ezt sikeresen alkalmazták egy fiatal beteg felkarcsontfejének oszteonekrózisában.

Az igazán modern vállprotézist azonban Charles Neer, a vállguru tervezte és fejlesztette ki. 1953-ban, a proximális felkarcsonttörések sebészeti kezelésének nem kielégítő eredményeinek megoldása érdekében Neer kifejlesztett egy anatómiai proximális felkarcsontprotézist a felkarcsontfej töréseire, amelyet a következő két évtizedben többször is továbbfejlesztett. Második, illetve harmadik generációs protéziseket tervezett.

Az 1970-es évek elején, a súlyos rotátorköpeny diszfunkcióban szenvedő betegek vállízületi protézisének megoldása érdekében Neer javasolta először a fordított vállízületi protézis (RTSA) koncepcióját, de a glenoid komponens korai meghibásodása miatt a koncepciót később elvetették. 1985-ben Paul Grammont Neer koncepciója szerint fejlesztette tovább, a rotációs középpontot mediálisan és distálisan elmozdítva, megváltoztatva a deltoid izom nyomatékkarját és feszességét, így tökéletesen megoldva a rotátorköpeny funkcióvesztésének problémáját.

A transzváll protézis tervezési alapelvei

A fordított vállízületi protézis beültetés (RTSA) megfordítja a természetes váll anatómiai helyzetét a váll stabilitásának helyreállítása érdekében. Az RTSA egy támasztópontot és rotációs középpontot (CoR) hoz létre azáltal, hogy a glenoid oldalt domborúvá, a felkarcsont fejét pedig konkávvá teszi. Ennek a támasztópontnak a biomechanikai funkciója, hogy megakadályozza a felkarcsont fejének felfelé mozdulását, amikor a deltoid izom összehúzódik a felkar elrablása érdekében. Az RTSA jellemzője, hogy a mesterséges vállízület rotációs középpontja és a felkarcsont fejének a természetes vállhoz viszonyított helyzete befelé és lefelé mozdul el. A különböző RTSA protézis kialakítások eltérőek. A felkarcsont feje 25~40 mm-rel lefelé, 5~20 mm-rel befelé mozdul el.

Az emberi test természetes vállízületéhez képest a befelé eltolódó rotátorköpeny egyik nyilvánvaló előnye, hogy a deltoid izom abdukciós nyomatékkarja 10 mm-ről 30 mm-re nő, ami javítja a deltoid izom abdukciós hatékonyságát, és kevesebb izomerő generálható. Ugyanaz a nyomaték, és ez a tulajdonság azt is jelenti, hogy a felkarcsont fejének abdukciója már nem függ teljesen a teljes rotátorköpeny lenyomási funkciójától.

Ez az RTSA felépítése és biomechanikája, és lehet, hogy egy kicsit unalmas és nehezen érthető. Van egyszerűbb módja a megértésének? A válasz igen.

Az első az RTSA kialakítása. Ha alaposan megvizsgáljuk az emberi test egyes ízületeinek jellemzőit, találhatunk néhány szabályt. Az emberi ízületek nagyjából két kategóriába sorolhatók. Az egyik a törzsközeli ízületek, mint a váll és a csípő, ahol a proximális vég a "csésze", a disztális vég pedig a "gömb".

A másik típus a disztális ízületek, mint például atérdekés könyökök, a proximális vég a "golyó", a disztális vég pedig a "csésze".

Az orvostudomány úttörői a mesterséges vállízületi protézisek tervezésének kezdeti szakaszában az volt a terv, hogy a lehető legjobban helyreállítsák a természetes váll anatómiai szerkezetét, ezért minden tervet úgy terveztek, hogy a proximális vége „csésze”, a disztális vége pedig „golyó” alakú legyen. Egyes kutatók szándékosan nagyobbnak és mélyebbnek tervezték a „csészét”, hogy növeljék az ízület stabilitását, hasonlóan az emberi vállízülethez.csípőízület, de később bebizonyosodott, hogy a stabilitás növelése valójában növelte a meghibásodási arányt, így ezt a kialakítást gyorsan átvették. feladni. Az RTSA ezzel szemben megfordítja a természetes váll anatómiai jellemzőit, megfordítja a "gömb" és a "csésze" ízületet, így az eredeti "csípő" ízület inkább "könyök" vagy "térd" ízülethez hasonlít. Ez a felforgató változás végül megoldotta a mesterséges vállpótlás számos nehézségét és kétségét, és sok esetben a hosszú és rövid távú hatékonysága jelentősen javult.

Hasonlóképpen, az RTSA kialakítása eltolja a forgásközéppontot, hogy növelje a deltoid izom abdukciós hatékonyságát, ami szintén homályosnak tűnhet. És ha a vállízületünket egy libikókához hasonlítjuk, könnyen érthető. Amint az alábbi ábra mutatja, ugyanazt a nyomatékot alkalmazva az A irányban (a deltoid izom összehúzódási ereje), ha a forgáspont és a kiinduló helyzet megváltozik, nyilvánvaló, hogy nagyobb nyomaték (a felkar abdukciós ereje) generálható a B irányban.

Az RTSA forgásközéppontjának megváltozása hasonló hatással bír, lehetővé téve a destabilizálódott váll számára az abdukció megkezdését a rotátorköpeny süllyedése nélkül. Ahogy Arkhimédész mondta: Adj nekem egy támaszpontot, és meg tudom mozgatni az egész Földet!

RTSA indikációk és ellenjavallatok

Az RTSA klasszikus indikációja a rotátorköpeny szakadásos ízületi gyulladása (CTA), egy osteoarthritissel járó óriási rotátorköpeny-szakadás, amelyet jellemzően a felkarcsont fejének felfelé elmozdulása jellemez, ami a glenoid, az akromion és a felkarcsont fejének folyamatos degeneratív elváltozásait eredményezi. A felkarcsont fejének felfelé elmozdulását a deltoid izom hatására fellépő kiegyensúlyozatlan erőpár okozza a rotátorköpeny diszfunkciója után. A CTA gyakoribb idősebb nőknél, ahol klasszikus „pszeudobénulás” alakulhat ki.

A vállízületi protézisek, különösen az RTSA alkalmazása az elmúlt két évtizedben jelentősen megnőtt. Az RTSA alkalmazásának kezdeti sikeres eredményei, a sebészeti technika folyamatos fejlesztése és a technika szakszerű alkalmazása alapján az RTSA kezdeti szűkebb indikációi kibővültek, ezért a jelenleg végzett vállízületi protézis beültetések többsége RTSA.

Például a múltban az anatómiai teljes vállízületi protézis beültetés (ATSA) volt az előnyben részesített választás a rotátorköpeny szakadása nélküli vállízületi osteoarthritis esetén, de az utóbbi években úgy tűnik, hogy az ezt a nézetet vallók száma fokozatosan csökken. A következő szempontok vezettek ehhez a tendenciához. Először is, az ATSA-műtétben részesülő betegek akár 10%-ánál is fennáll a rotátorköpeny szakadása. Másodszor, egyes esetekben a rotátorköpeny „funkciójának” „szerkezeti” integritása nem teljes, különösen egyes idős betegeknél. Végül, még ha a rotátorköpeny a műtét idején ép is, a rotátorköpeny degenerációja az életkorral bekövetkezik, különösen az ATSA-beavatkozások után, és valóban nagy a bizonytalanság a rotátorköpeny működésével kapcsolatban. Ez a jelenség általában 70 év feletti idős betegeknél fordul elő. Ezért egyre több sebész választja az RTSA-t, amikor tiszta vállízületi osteoarthritissel szembesül. Ez a helyzet ahhoz az új gondolkodásmódhoz vezetett, hogy az RTSA az első választás lehet az ép rotátorköpennyel rendelkező osteoarthritisben szenvedő betegek számára is, kizárólag az életkor alapján.

Hasonlóképpen, a múltban az osteoarthritis nélküli, helyrehozhatatlan masszív rotátorköpeny-szakadások (MRCT) esetén alternatív módszerek voltak a szubakromiális dekompresszió, a részleges rotátorköpeny-rekonstrukció, a kínai módszer és a felső ízületi tok rekonstrukciója. A sikerességi arány változó. Az RTSA jártassága és különböző helyzetekben történő sikeres alkalmazása alapján egyre több kezelő próbálja ki az utóbbi időben az RTSA-t az egyszerű MRCT helyett, és az nagyon sikeresnek bizonyult, a 10 éves implantációs túlélési arány meghaladta a 90%-ot.

Összefoglalva, a CTA mellett az RTSA jelenlegi kibővített indikációi közé tartoznak a gyulladásos osteoarthropathia nélküli nagy, helyrehozhatatlan rotátorköpeny-szakadások, daganatok, akut törések, poszttraumás ízületi gyulladás, csontdefektusok vagy súlyosan deformált csontízületi gyulladás, valamint az ismétlődő vállficamok.

Az RTSA-nak kevés ellenjavallata van. A mesterséges ízületi pótlás általános ellenjavallatain, például a fertőzésen kívül a deltoid izom működésképtelensége abszolút ellenjavallat az RTSA-val szemben. Ezenkívül a proximális humerus törések, a nyílt törések és a plexus brachialis sérülései is ellenjavallatnak tekintendők, míg az izolált hónalji idegsérülések relatív ellenjavallatnak tekintendők.

Műtét utáni ellátás és rehabilitáció

A posztoperatív rehabilitáció alapelvei:

Mozgósítani a betegek lelkesedését a rehabilitáció iránt, és ésszerű elvárásokat támasztani a betegekkel szemben.

Csökkenti a fájdalmat és a gyulladást, valamint védi a gyógyuló struktúrákat, de a subskapulárist általában nem kell védeni.

A vállízület elülső ficama valószínűleg a túlnyújtás, a közelítés és a befelé rotáció, illetve az abdukció és a kifelé rotáció véghelyzeteiben fordul elő. Ezért a műtét után 4-6 hétig kerülni kell az olyan mozdulatokat, mint a hátrakézfogás. Ezek a pozíciók magukban hordozzák a ficam kockázatát.

4-6 hét elteltével is szükséges a sebészsel konzultálni és engedélyt kérni a fenti mozdulatok és pozíciók megkezdése előtt.

A műtét utáni rehabilitációs gyakorlatokat először súlyemelés nélkül, majd súlyemelés- sel kell végezni, először ellenállás nélkül, majd ellenállással, először passzívan, majd aktívan.

Jelenleg nincs szigorú és egységes rehabilitációs standard, és a különböző kutatók tervei között is nagy eltérések vannak.

A betegek mindennapi tevékenységeinek (ADL) stratégiája (0-6 hét):