Amióta Sculco és munkatársai 1996-ban először számoltak be a kis bemetszéses teljes csípőprotézis beültetésről (THA) posterolaterális megközelítéssel, számos új, minimálisan invazív módosításról számoltak be. Napjainkban a minimálisan invazív koncepció széles körben elterjedt, és a klinikusok fokozatosan elfogadják. Azonban még mindig nincs egyértelmű döntés arról, hogy a minimálisan invazív vagy a hagyományos eljárásokat kell-e alkalmazni.
A minimálisan invazív műtétek előnyei közé tartozik a kisebb bemetszések, a kevesebb vérzés, a kisebb fájdalom és a gyorsabb felépülés; hátrányai azonban a korlátozott látómező, a könnyen előidézhető orvosi neurovaszkuláris sérülések, a rossz protézispozíció és a rekonstruktív műtét fokozott kockázata.
Minimálisan invazív teljes csípőprotézis beültetés (MIS – THA) esetén a posztoperatív izomerő-veszteség fontos tényező, amely befolyásolja a felépülést, és a sebészeti megközelítés is fontos tényező, amely befolyásolja az izomerőt. Például az anterolaterális és a direkt anterior megközelítések károsíthatják az abductor izomcsoportokat, ami ringató járást (Trendelenburg-sántítás) okozhat.
Az izomkárosodást minimalizáló minimálisan invazív megközelítések felkutatása érdekében Dr. Amanatullah és munkatársai a Mayo Klinikáról (Egyesült Államok) két MIS-THA megközelítést, a direkt elülső megközelítést (DA) és a direkt felső megközelítést (DS) hasonlították össze holttesteken az izmok és inak károsodásának meghatározása érdekében. A tanulmány eredményei azt mutatták, hogy a DS megközelítés kevésbé károsítja az izmokat és az inakat, mint a DA megközelítés, és ez lehet az előnyben részesített eljárás a MIS-THA esetében.
Kísérleti tervezés
A vizsgálatot nyolc frissen fagyasztott holttesten végezték, nyolc pár, egyenként 16 csípővel, akiknél korábban nem történt csípőműtét. Az egyik csípőt véletlenszerűen választották ki MIS-THA műtétre DA megközelítéssel, a másikat pedig DS megközelítéssel, egy holttesten. Az összes beavatkozást tapasztalt klinikusok végezték. Az izom- és ínsérülés végső mértékét egy ortopéd sebész értékelte, aki nem vett részt a műtétben.
A vizsgált anatómiai struktúrák a következők voltak: a nagy farizom, a középső farizom és ína, a kis farizom és ína, a nagy feszülő izom, a négyfejű combizmok (vastus tensor fasciae latae), a felső trapezius izom, a piatto izom, az alsó trapezius izom, a belső záróizom és a külső záróizom (obturator internus) (1. ábra). Az izmokat szabad szemmel is látható izomszakadások és -érzékenység szempontjából vizsgálták.
1. ábra Az egyes izmok anatómiai ábrája
Eredmények
1. Izomkárosodás: A gluteus medius felszíni károsodásának mértékében nem volt statisztikai különbség a DA és a DS megközelítések között. A gluteus minimus esetében azonban a DA megközelítés által okozott felszíni sérülés százalékos aránya szignifikánsan magasabb volt, mint a DS megközelítés, és a quadriceps izom esetében sem volt szignifikáns különbség a két megközelítés között. A quadriceps izom sérülése tekintetében nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a két megközelítés között, és a vastus tensor fasciae latae és a rectus femoris izmok felszíni sérülésének százalékos aránya nagyobb volt a DA megközelítésnél, mint a DS megközelítésnél.
2. Ínsérülések: Egyik megközelítés sem okozott jelentős sérüléseket.
3. Ínátmetszés: A gluteus minimus ínátmetszés hossza szignifikánsan nagyobb volt a DA csoportban, mint a DS csoportban, és a sérülés százalékos aránya is szignifikánsan magasabb volt a DS csoportban. A pyriformis és az obturator internus esetében nem volt szignifikáns különbség az ínátmetszés sérüléseiben a két csoport között. A műtéti vázlat a 2. ábrán látható, a 3. ábra a hagyományos laterális megközelítést, a 4. ábra pedig a hagyományos posterior megközelítést mutatja.
2. ábra 1a. A kis farizom ínjának teljes átmetszése a DA beavatkozás során, a combcsont rögzítésének szükségessége miatt; 1b. A kis farizom részleges átmetszése, amelyen látható az ín és az izomhas sérülésének mértéke. tg. trochanter major; * kis farizom.
3. ábra A hagyományos közvetlen oldalirányú megközelítés vázlata, megfelelő trakcióval a jobb oldalon látható acetabulummal
4. ábra A rövid külső rotátorizom láthatóvá tétele hagyományos THA posterior megközelítésben
Következtetés és klinikai következmények
Számos korábbi tanulmány nem mutatott ki szignifikáns különbséget a műtéti időtartam, a fájdalomcsillapítás, a transzfúziós arány, a vérveszteség, a kórházi tartózkodás hossza és a járás tekintetében a hagyományos THA és a MIS-THA összehasonlításakor. Repantis és munkatársai a hagyományos hozzáférésű és a minimálisan invazív THA-t vizsgáló klinikai vizsgálata nem mutatott szignifikáns különbséget a kettő között, kivéve a fájdalom jelentős csökkenését, valamint a vérzés, a járástolerancia vagy a posztoperatív rehabilitáció terén mutatkozó szignifikáns különbségeket. Goosen és munkatársai klinikai vizsgálata...
Goosen és munkatársai egy randomizált, kontrollált vizsgálata (RCT) a minimálisan invazív megközelítés után a HHS-pontszám átlagának növekedését mutatta ki (ami jobb felépülésre utal), de hosszabb műtéti időt és jelentősen több perioperatív szövődményt eredményezett. Az elmúlt években számos tanulmány vizsgálta a minimálisan invazív sebészeti beavatkozás okozta izomkárosodást és posztoperatív felépülési időt, de ezeket a kérdéseket még nem vizsgálták meg alaposan. A jelenlegi vizsgálatot is ilyen kérdések alapján végezték.
Ebben a tanulmányban azt találták, hogy a DS megközelítés szignifikánsan kevesebb izomkárosodást okozott, mint a DA megközelítés, amint azt a gluteus minimus és ínja, a vastus tensor fasciae latae izom és a rectus femoris izom szignifikánsan kisebb károsodása is bizonyítja. Ezeket a sérüléseket maga a DA megközelítés okozta, és a műtét után nehezen voltak helyrehozhatók. Tekintettel arra, hogy ez a vizsgálat egy holttesteken végzett minta, klinikai vizsgálatokra van szükség az eredmény klinikai jelentőségének mélyreható vizsgálatához.
Közzététel ideje: 2023. november 1.
