Jelenleg a klinikán különféle anatómiai rögzítőlemezes rendszereket alkalmaznak a disztális radius törések belső rögzítésére. Ezek a belső rögzítések jobb megoldást kínálnak egyes összetett töréstípusok esetén, és bizonyos szempontból bővítik az instabil disztális radius törések, különösen az oszteoporózis esetén alkalmazható műtéti indikációkat. Jupiter professzor, a Massachusetts General Hospital munkatársa és mások cikksorozatot publikáltak a JBJS-ben a disztális radius törések rögzítőlemezes rögzítésével és a kapcsolódó sebészeti technikákkal kapcsolatos eredményeikről. Ez a cikk a disztális radius törések rögzítésének sebészeti megközelítésére összpontosít, amely egy adott törésblokk belső rögzítésén alapul.
Sebészeti technikák
A disztális ulnáris radius biomechanikai és anatómiai jellemzőin alapuló háromoszlopos elmélet képezi a 2,4 mm-es lemezrendszer fejlesztésének és klinikai alkalmazásának alapját. A három oszlop felosztása az 1. ábrán látható.
1. ábra A disztális ulnáris radius háromoszlopos elmélete.
Az oldalsó oszlop a disztális orsócsont laterális fele, beleértve a hajócska-árkot és a tuberculum radial-t, amely a kéztőcsontokat támasztja meg az orsócsont oldalán, és innen ered néhány, a csuklót stabilizáló szalag.
A középső oszlop a disztális orsócsont mediális fele, és magában foglalja a holdcsonthoz kapcsolódó holdcsont-árkot és a szigmacsont-bevágást (a disztális singcsonthoz kapcsolódó) az ízületi felszínen. Normális terhelés esetén a holdcsontból a terhelés a holdcsontba jut az orsócsontba. Az singcsont laterális oszlopa, amely magában foglalja a disztális singcsontot, a háromszög alakú rostos porcot és az alsó singcsont-radiális ízületet, a singcsont kéztőcsontok, valamint az alsó singcsont-radiális ízület terhelését hordozza, és stabilizáló hatású.
A beavatkozást plexus brachialis altatásban végezték, és elengedhetetlen az intraoperatív C-íves röntgenfelvétel készítése. A beavatkozás megkezdése előtt legalább 30 perccel intravénás antibiotikumokat adtak be, és a vérzés csökkentése érdekében pneumatikus szívszorítót alkalmaztak.
Palmar lemez rögzítése
A legtöbb törés esetén tenyéri megközelítéssel vizualizálható a radiális kéztőhajlító izom és a radiális artéria közötti rész. A hajlító carpi radialis longus azonosítása és visszahúzása után a pronator teres izom mély felszíne láthatóvá válik, és az „L” alakú elválasztás felemelhető. Összetettebb törésekben a brachioradialis ín tovább lazítható a törés helyreállításának megkönnyítése érdekében.
Egy Kirschner-csapot helyeznek a radiális kéztőízületbe, amely segít meghatározni az orsócsont disztális legszélső határait. Ha az ízületi szélnél kis törési tömeg van jelen, egy 2,4 mm-es tenyéri acéllemez helyezhető az orsócsont disztális ízületi szélére rögzítés céljából. Más szóval, a holdcsont ízületi felszínén lévő kis törési tömeget egy 2,4 mm-es "L" vagy "T" lemez támaszthatja meg, ahogy a 2. ábra mutatja.
Dorsálisan elmozdult, ízületen kívüli törések esetén a következő pontokat érdemes megjegyezni. Először is, fontos a törés ideiglenes visszaállítása, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy nincs lágy szövet beágyazódott a törés végébe. Másodszor, csontritkulás nélküli betegeknél a törés lemez segítségével helyreállítható: először egy rögzítőcsavart helyeznek egy palmáris anatómiai lemez disztális végére, amelyet az elmozdult disztális törésszegmenshez rögzítenek, majd a disztális és proximális törésszegmenseket a lemez segítségével helyreállítják, végül pedig további csavarokat helyeznek proximálisan.
3. ÁBRA A dorzálisan elmozdult disztális radiuscsont extraartikuláris törésének visszahelyezése és rögzítése palmáris megközelítéssel. 3-A. ÁBRA A radiális carpal flexoron és a radiális artérián keresztüli feltárás befejezése után egy sima Kirschner-csapot helyeznek a radiális carpalis ízületbe. 3-B. ábra Az elmozdult metacarpalis kéreg manipulációja az újraindításhoz.
A 3-C és 3-DA ábrán látható módon egy sima Kirschner-csapot helyeznek a radiális szárból a törésvonalon keresztül, hogy ideiglenesen rögzítsék a törés végét.
3-E. ábra A lemez elhelyezése előtt retraktorral biztosítható a műtéti terület megfelelő vizualizációja. 3-F. ábra A disztális rögzítőcsavar-sort a subchondralis csont közelében, a disztális redő végén helyezik el.
3-G. ábra: A lemez és a disztális csavarok helyzetének megerősítéséhez röntgenfluoroszkópiát kell végezni. 3-H. ábra: A lemez proximális részének ideális esetben némi szabad távolsággal (10 fokos szögben) kell rendelkeznie a diafízistől, hogy a lemezt rögzíteni lehessen a diafízishez a disztális törésblokk további visszaállítása érdekében. 3-I. ábra: Húzza meg a proximális csavart a disztális törés tenyéri dőlésének visszaállításához. A csavar teljes meghúzása előtt távolítsa el a Kirschner-csapot.
A 3-J és 3-K ábrák az intraoperatív radiográfiai képeken megerősítik, hogy a törést végül anatómiailag helyreállították, és a lemezcsavarok kielégítően a helyükön voltak.
Dorsális lemez rögzítése A disztális radius dorsalis részének feltárására szolgáló sebészeti megközelítés főként a törés típusától függ, és két vagy több intraartikuláris törésfragmentummal járó törés esetén a kezelés célja elsősorban az radiális és a mediális oszlopok egyidejű rögzítése. A műtét során az extensor támasztógyűrűket két fő módon kell bemetszeni: hosszirányban a 2. és 3. extensor rekeszben, szubperiosteális disszekcióval a 4. extensor rekeszig és a megfelelő ín visszahúzásával; vagy egy második támasztógyűrű-bemetszéssel a 4. és 5. extensor rekesz között, a két oszlop külön-külön feltárása érdekében (4. ábra).
A törést manipulálják és ideiglenesen rögzítik egy menet nélküli Kirschner-csappal, majd röntgenfelvételeket készítenek annak megállapítására, hogy a törés megfelelően elmozdult-e. Ezután az orsócsont dorzális singcsonti (középső oszlop) oldalát egy 2,4 mm-es "L" vagy "T" lemezzel stabilizálják. A dorzális singcsonti lemezt úgy alakítják ki, hogy szorosan illeszkedjen a disztális orsócsont dorzális singcsonti oldalához. A lemezeket a disztális holdcsont dorzális oldalához a lehető legközelebb is el lehet helyezni, mivel az egyes lemezek alján található megfelelő hornyok lehetővé teszik a lemezek hajlítását és formázását a csavarfuratok menetének károsítása nélkül (5. ábra).
A radiális oszloplemez rögzítése viszonylag egyszerű, mivel az első és a második extenzor rekesz közötti csontfelszín viszonylag lapos, és ebben a helyzetben egy megfelelően kialakított lemezzel rögzíthető. Ha a Kirschner-csapot a radiális tuberosity szélső disztális részébe helyezzük, a radiális oszloplemez disztális végén egy, a Kirschner-csapnak megfelelő horony található, amely nem zavarja a lemez helyzetét, és a törést a helyén tartja (6. ábra).
4. ábra. A disztális radius dorsalis felszínének feltárása. A támasztógyűrűt a 3. extensor interosseous rekesz felől kinyitjuk, és az extensor hallucis longus ínt visszahúzzuk.
5. ábra A lunate ízületi felszínének dorzális részének rögzítéséhez általában a dorzális "T" vagy "L" alakú lemezt alkalmazzák (5-A. és 5-B. ábra). Miután a dorzális lemezt a lunate ízületi felszínén rögzítették, rögzítik a radiális oszloplemezt (5-C-5-F. ábrák). A két lemezt 70 fokos szögben helyezik el egymással szemben a belső rögzítés stabilitásának javítása érdekében.
6. ábra A radiális oszloplemez megfelelő alakú és a radiális oszlopban elhelyezett, figyelembe véve a lemez végén található bevágást, amely lehetővé teszi, hogy a lemez ne rögzítse ideiglenesen a Kirschner-csapot anélkül, hogy a lemez helyzetét befolyásolná.
Fontos fogalmak
A kézközépcsont lemez rögzítésének indikációi
Elmozdult kézközépcsont-ízületi törések (Barton-törések)
elmozdult extraartikuláris törések (Colles- és Smith-törések). Csavarlemezekkel stabil rögzítés érhető el még csontritkulás esetén is.
Elmozdult kézközépcsonti holdcsont ízületi felszíni törései
A háti lemez rögzítésének indikációi
Karpaközi szalagok sérülésével
Elmozdult háti holdízületi felszíni törése
Dorsálisan nyírt radiális kéztőízületi törés, ficam
A palmar lemez rögzítésének ellenjavallatai
Súlyos csontritkulás jelentős funkcionális korlátozásokkal
Dorsalis radiális csuklótörés ficam
Több orvosi komorbiditás jelenléte
A háti lemez rögzítésének ellenjavallatai
Többszörös orvosi komorbiditások
Nem elmozdult törések
A tenyéri lemez rögzítésében könnyen elkövethető hibák
A lemez helyzete nagyon fontos, mivel a lemez nemcsak a törési tömeget támasztja meg, hanem a megfelelő elhelyezés megakadályozza, hogy a disztális rögzítőcsavar behatoljon a radiális kéztőízületbe. A gondosan készített, a disztális radiuscsont radiális dőlésével megegyező irányba vetített intraoperatív röntgenfelvételek lehetővé teszik a disztális radiuscsont radiális oldalának ízületi felszínének pontos vizualizálását, amely a műtét során az ulnáris csavarok elsőbbségének behelyezésével szintén pontosabban vizualizálható.
A csavarok hátsó kéregbe történő behatolása magában hordozza az extensorín irritációjának és ínszakadásnak a kockázatát. A rögzítőcsavarok másképp működnek, mint a normál csavarok, és nem szükséges a csavarokkal a hátsó kéregbe behatolni.
A háti lemez rögzítésével könnyen elkövethető hibák
Mindig fennáll a csavar radiális kéztőízületbe való behatolásának veszélye, és a fent leírt, a tenyéri lemezzel kapcsolatos megközelítéshez hasonlóan ferde lövéssel kell megállapítani, hogy a csavar helyzete biztonságos-e.
Ha először a radiális oszlop rögzítését végzik el, a radiális tuberosityban lévő csavarok befolyásolják a lunate ízületi felszínének későbbi rögzítésének értékelését.
A furatba nem teljesen becsavart disztális csavarok megrázhatják az ínt, vagy akár ínszakadást is okozhatnak.
Közzététel ideje: 2023. dec. 28.
