A navicularis malunion a navicularis csont összes akut törésének körülbelül 5-15% -ában fordul elő, a navicularis nekrózis körülbelül 3% -ánál fordul elő. A navicularis malunion kockázati tényezői magukban foglalják az elmulasztott vagy késleltetett diagnózist, a törésvonal közeli közelségét, az 1 mm -nél nagyobb elmozdulást és a carpal instabilitással történő törést. Kezelés nélkül, a navicularis osteochondrális nonunion gyakran traumás artritiszhez kapcsolódik, más néven navicularis osteochondral nonunion, összeomló osteoarthritissel.
A csontoltás vaszkularizált szárnyas vagy anélkül használható a navicularis osteochondral nonunion kezelésére. A navikuláris csont proximális pólusának osteonecrosisban szenvedő betegek esetében azonban a csontok oltás eredményei érrendszeri csúcs nélkül nem kielégítőek, és a csontgyógyulási sebesség csak 40%-67%. Ezzel szemben az érrendszeri szárnyakkal rendelkező csontok gyógyulási sebessége akár 88%-91%lehet. A klinikai gyakorlatban a fő vaszkularizált csont szárnyak közé tartozik az 1,2-ICRASRAD disztális sugárú szárny, a csont graft + vaszkuláris köteg implantátum, a palmar radiális szárny, a szabad iliai csontfedő érrendszeres hegyével és a medialis combcsontos csontlap (MFC VBG) stb. Kimutatták, hogy a szabad MFC VBG hatékonyan kezelje a navicularis törések metacarpal összeomlásával, és az MFC VBG a csökkenő térd artéria ízületi ágát használja a fő trófikus ágként. Más szárnyakkal összehasonlítva az MFC VBG elegendő szerkezeti támogatást nyújt a navicularis csont normál alakjának helyreállításához, különösen a navicularis törés osteochondrosisban, meghajolt hát deformációval (1. ábra). A navicularis osteochondrális osteonecrosis progresszív carpalis összeomlással történő kezelésében az 1,2-ICRASRA-tó disztális sugaras szárnyról számoltak be, hogy a csontgyógyulási sebesség mindössze 40%, míg az MFC VBG csontgyógyulási sebessége 100%.
1. ábra. A navicularis csont törése "meghajolt" deformációval, a CT a navikuláris csontok közötti törésblokkot körülbelül 90 ° -os szögben mutatja.
Preoperatív előkészítés
Az érintett csukló fizikai vizsgálata után a csukló összeomlásának mértékének felmérése érdekében képalkotó vizsgálatokat kell végezni. A sima röntgenfelvételek hasznosak a törés helyének, az elmozdulás mértékének és a törött vég szklerózisának vagy szklerózisának a helyének megerősítéséhez. A hátsó elülső képeket a csukló összeomlásának, a csukló dorsalis instabilitásának (DISI) értékelésére használják, ≤1,52 módosított csuklómagasság (magasság/szélesség) vagy 15 ° -nál nagyobb radiális lágy szög felhasználásával. Az MRI vagy a CT segíthet diagnosztizálni a navicularis csont vagy osteonecrosis rosszindulatát. A navikuláris csont oldalsó röntgenfelvételei vagy ferde sagittalis CT -je, amelynek navikuláris szöge> 45 °, a navicularis csont lerövidülésére utal, amelyet "meghajolt hátsó deformációnak" neveznek. Mri T1, a T2 alacsony jel a navicularis csont nekrózisa, de az MRI nem rendelkezik nyilvánvaló jelentőséggel a törés gyógyulásának meghatározásakor.
Jelzések és ellenjavallatok:
Navicularis osteochondral nonunion, meghajolt hát deformációval és disivel; Az MRI a navicularis csont ischaemiás nekrózisát mutatja, a tornyok intraoperatív lazítását és a navikuláris csont törött végének megfigyelését még mindig fehér szklerotikus csont; A kezdeti ékcsont -oltás vagy a csavart belső rögzítés meghibásodása nagy VGB szerkezeti csontoltást igényel (＞ 1cm3). A radiális carpal ízület osteoarthritis preoperatív vagy intraoperatív eredményei; Ha jelentős navicularis malunion történt összeomló osteoarthritis -rel, akkor a csukló denervációja, a navicularis osteotomia, a négyszögletes fúzió, a proximális carpal osteotomia, az összes carpalis fúzió stb. Navicularis malunion, proximalis nekrózis, de normál navicularis csont morfológiájával (pl. nem kiemelt navicularis törés, a proximális pólus rossz vérellátásával); A navicularis malunion rövidítése osteonecrosis nélkül. (Az 1,2-ICRA használható a disztális sugárfedel helyettesítésére).
Alkalmazott anatómia
Az MFC VBG-t számos kicsi, interosseous trofoblasztikus erek biztosítják (átlag 30, 20-50), a leggyakoribb vérellátás hátsó részén alacsonyabb, mint a medialis combcsont condyle (átlagos 6,4), amelyet az elülső részén jobb (átlagos 4.9) (2. ábra). Ezeket a trophoblasztikus ereket elsősorban a csökkenő génulált artéria (DGA) és/vagy a felső medialis geniculate artéria (SMGA) szállította, amely a felületes combcsont artéria ága, amely az ízületi, izmos és/vagy szaporodási ideg ágakat is eredményez. A DGA a medialis malleolus medialis kiemelkedése, vagy az ízületi felülethez közeli távolságra (10,5-17,5 cm), a cadaverikus mintákban 89% volt (3. ábra), a dga a felületes combcsont artériából, amely a medialis malleolus medialis kiemelkedéséhez (10,5-17,5 cm). A DGA a felületes combcsont artériából származik, 13,7 cm-en (10,5 cm-17,5 cm) a medialis malleolus repedéshez közeli vagy az ízületi felülethez közeli, egy cadaverikus mintával 100% elágazási stabilitást és átmérője körülbelül 0,78 mm. Ezért vagy a DGA vagy az SMGA elfogadható, bár az előbbi a tibiae számára alkalmasbb a hajó hossza és átmérője miatt.
2. ábra. Az MFC trophoblast edények négy-kvadráns eloszlása a szemitendinoszus és a medialis biztosíték A ligamentum közötti vízszintes vonal mentén, a nagyobb Trochanter vonalának, a Patella C felső pólusának vonalának, a meniscus D. alsó vonalának vonalának vonala.
3. ábra.
Műtéti hozzáférés
A beteget fekvő helyzetben általános érzéstelenítés alatt helyezik el, az érintett végtagot a kézműtét asztalra helyezik. Általában a donor csont szárnyát az ipsilaterális medialis combcsontról veszik figyelembe, hogy a beteg műtét után mankókkal mozoghasson. A kontralaterális térd akkor is megválasztható, ha a térd ugyanazon oldalán korábbi trauma vagy műtét története van. A térd hajlított, és a csípő külsőleg elforgatja, és a versenyeket mind a felső, mind az alsó végtagokra alkalmazzák. A műtéti megközelítés a meghosszabbított Russe megközelítés volt, a metszés 8 cm -rel a keresztirányú carpalis alagúthoz közeli, és a sugárirányú flexor carpi radialis ín sugárirányától távolról terjedt, majd a keresztirányú carpalis alagútba hajtogatva a hüvelykujj alapja felé, a nagyobb trochanter szintjén. A radiális longissimus ín inakhéját bemetszik, és az inak ulnarly -t húznak, és a navicularis csontot éles boncolással teszik ki a radiális lunát és a radiális navicularis fejlánc mentén, a naviculáris csont perifériás lágyszöveteinek gondos elválasztásával (4. ábra). Erősítse meg a nem egyesülés területét, az ízületi porc minőségét és a navicularis csont ischaemia mértékét. Miután meglazította a tornyot, figyelje meg a navicularis csont pólusát a punctate vérzéshez, hogy meghatározza, hogy van -e ischaemiás nekrózis. Ha a navicularis nekrózis nem kapcsolódik radiális carpal vagy interkarpal artritiszhez, akkor MFC VGB használható.
4. ábra. Navikuláris műtéti megközelítés: (a) A bemetszés a keresztirányú carpalis alagúthoz közeli 8 cm -re indul, és kiterjeszti a sugárirányú flexor carpi radialis ín sugárirányú szélét a bemetszés disztális részére, amelyet a hüvelykujj alapja felé hajtunk a keresztirányú carpalis alagútnál. (B) A radiális longissimus ín inakhéját bemetszik, és az inak ulnarly, és a navicularis csontot éles boncolás tesz ki a radiális lágy és radiális navicularis fejlánc mentén. C) Azonosítsa a navicularis csontozatos folytonosság területét.
Egy 15-20 cm hosszú bemetszést végeznek a térdízülethez a medialis combcsont izom hátsó szegélyén, és az izom elülső részén visszahúzódik, hogy felfedje az MFC vérellátását (5. ábra). Az MFC vérellátása általában a DGA és az SMGA ízületi ágakkal rendelkezik A vaszkuláris gyapjú proximálisan felszabadul, ügyelve arra, hogy megvédje a csontfelület perioszteumát és a trofoblasztikus ereket.
5. ábra. Az MFC műtéti hozzáférése: (a) A 15-20 cm hosszú bemetszést proximálisan végezzük a medialis combcsont izom hátsó határán a térdízületből. (B) Az izom elülső részét visszahúzza, hogy felfedje az MFC vérellátását .。
A navikuláris csont előkészítése
A navicularis zavarát ki kell javítani, és a beültetés előtt elkészített osteochondrális csont graft területét a csukló fluoroszkópiával történő hajlításával készítik, hogy helyreállítsák a normál sugárirányú lágy szöget (6. ábra). Egy 0,0625 láb (kb. 1,5 mm) Kirschner PIN-kódot perkután fúrnak a hátsó részről a metacarpalra, hogy rögzítsék a radiális lunate ízületet, és a navicularis malunion rés a csukló kiegyenesítésekor ki van téve. A törésterületet megtisztították a lágyszövettől, és egy tányér -szóróval tovább nyitották. Egy kis viszonzó fűrész használható a csont ellapításához és annak biztosításához, hogy az implantátum szárnya inkább téglalap alakú szerkezethez hasonlítson, mint egy ékhez, ami megköveteli, hogy a navicular rés szélesebb réssel legyen a palmar oldalán, mint a hátsó oldalon. A rés kinyitása után a hibát három dimenzióban mérjük, hogy meghatározzuk a csontgátfát, amely általában 10-12 mm hosszú a graft minden oldalán.
6. ábra. A navicularis meghajolt hátsó deformációjának korrekciója, a csukló fluoroszkópos hajlításával a normál radiális-lunar igazítás helyreállítása érdekében. A 0,0625 láb (kb. 1,5 mm) Kirschner PIN-kódot perkután fúrják a hátsó részről a metacarpalra, hogy rögzítsék a radiális lágy ízületet, kitéve a navicularis malunion rést és a navikuláris csont normál magasságát helyreállítva, amikor a csukló kiegyenlíthető, hogy a szárny méretét meg kell tennie.
Osteotomia
A medialis combcsont condyle vaszkularizált területét a csontkivonás területeként választják ki, és a csontkivonás területét megfelelően meg kell jelölni. Vigyázzon, hogy ne sérüljön meg a medialis biztosíték ligamentumát. A perioszteum be van metszve, és a kívánt szárnyhoz megfelelő méretű téglalap alakú csontfestéket egy dugattyús fűrészel vágják, egy második csontblokkot az egyik oldalon 45 ° -on vágva, hogy biztosítsák a szárny integritását (7. ábra). 7). Vigyázni kell arra, hogy ne válassza el a perioszteumot, a kortikális csontot és a szárnyat. Az alsó végtagi tornyot fel kell szabadítani, hogy megfigyeljék a véráramot a szárnyon keresztül, és az érrendszeri gyapjú proximálisan legalább 6 cm -re kell szabadulni, hogy lehetővé tegyék a későbbi érrendszeri anastomosisot. Szükség esetén a combcsonton belül kis mennyiségű törlő csont folytatható. A combcsontos condylar hibát csont graftpótlóval töltik meg, és a bemetszést réteg szerint lecsökkentik és zárt rétegre.
7. ábra. MFC csontfesték eltávolítása. (A) A navicularis tér kitöltéséhez elegendő osteotomia területet meg kell jelölni, a periosteumot bemetszik, és a kívánt szárnyhoz megfelelő méretű téglalap alakú csontlapot viszonozó fűrészrel vágják. (B) Egy második csontdarabot az egyik oldalon 45 ° -on vágunk, hogy biztosítsák a szárny integritását.
Szárnyas implantáció és rögzítés
A csontlap megfelelő formájához van vágva, ügyelve arra, hogy ne tömörítse az érrendszert, és ne szüntesse meg a periosteumot. A szárnyat óvatosan beültetik a navicularis csonthiba területére, elkerülve a ütőhangszereket, és üreges navicularis csavarokkal rögzítve. Vigyáztunk annak biztosítására, hogy a beültetett csontblokk palmár margója a navicularis csont palmar margójával öblítse le, vagy hogy kissé depressziós volt, hogy elkerülje az ütközést. Fluoroszkópiát végeztünk a navicularis csont morfológiájának, az erővonalnak és a csavar helyzetének megerősítésére. Anastomose A vaszkuláris szárny artéria a radiális artéria végéig, és a vénás hegy a radiális artériás társ vénához a végéig (8. ábra). Az ízületi kapszulát megjavítják, de az érrendszert elkerüljük.
8. ábra. A csontfedel beültetése, rögzítése és érrendszeri anastomosis. A csontszintet óvatosan beültetik a navicularis csonthibába, és üreges navicularis csavarokkal vagy Kirschner csapokkal rögzítik. Vigyázni kell arra, hogy a beültetett csontblokk metakarpális margója a navicularis csont metakarpális margójával vagy enyhén depressziósval, hogy elkerülje az ütközést. A vaszkuláris szárny artériájának anastomosisát a radiális artériába végeztük végig, és a véna hegyét a radiális artériás társ vénához végeztük a végéig.
Műtét utáni rehabilitáció
Orális aszpirin napi 325 mg (1 hónapig), az érintett végtag posztoperatív súlyhordozása megengedett, a térdfékezés csökkentheti a beteg kellemetlenségét, attól függően, hogy a beteg a megfelelő időben mozog. Az egyetlen mankó kontralaterális támogatása csökkentheti a fájdalmat, de a mankók hosszú távú támogatása nem szükséges. Az öltéseket 2 héttel a műtét után eltávolítottuk, és a muenster vagy a hüvelykujj hosszú karját 3 hétig tartottuk a helyén. Ezután a hüvelykujj rövid karját addig használják, amíg a törés meg nem gyógyul. A röntgenfelvételeket 3-6 hetes időközönként veszik fel, és a törés gyógyulását a CT igazolja. Ezután fokozatosan meg kell kezdeni az aktív és passzív hajlítási és kiterjesztési tevékenységeket, és a testmozgás intenzitását és gyakoriságát fokozatosan meg kell növelni.
Fő szövődmények
A térdízület fő szövődményei a térdfájdalom vagy az idegkárosodás. A térdfájdalom elsősorban a műtét utáni 6 héten belül történt, és szenzoros veszteséget vagy fájdalmas neuromát nem találtak a saphenous idegkárosodás miatt. A fő csuklószövődmények között szerepelt a refrakter csontok nem szakszervezete, a fájdalom, az ízületi merevség, a gyengeség, a radiális csukló vagy az interkarpal csontok progresszív osteoarthritise, valamint a periostealis heterotopikus ossifikáció kockázata.
Ingyenes medialis combcsont condyle vaszkularizált csontok oltása a scaphoid nem szakszervezetekhez proximális pólus avaszkuláris nekrózissal és carpalis összeomlással
A postai idő: május-28-2024
