Navicularis malunion az összes navikuláris csont akut törésének körülbelül 5-15%-ában, a navikuláris nekrózis pedig körülbelül 3%-ban fordul elő. A navicularis malunion kockázati tényezői közé tartozik az elmulasztott vagy késleltetett diagnózis, a törésvonal közelsége, az 1 mm-nél nagyobb elmozdulás és a kéztő instabilitásával járó törés. Ha nem kezelik, a navikuláris osteochondralis nem-egyesülés gyakran traumás ízületi gyulladással jár, más néven navikuláris osteochondralis nem-együlés összeomló osteoarthritissel.
Csontátültetés vaszkularizált csappantyúval vagy anélkül használható a navikuláris osteochondralis összenövés kezelésére. A navikuláris csont proximális pólusának osteonecrosisában szenvedő betegeknél azonban a vaszkuláris csúcs nélküli csontátültetés nem kielégítő, és a csont gyógyulási aránya csak 40%-67%. Ezzel szemben a vaszkularizált lebenyekkel rendelkező csontgraftok gyógyulási aránya akár 88-91% is lehet. A klinikai gyakorlatban a fő vaszkularizált csontlebenyek közé tartozik az 1,2-ICSRA-végű distalis radius lebeny, a csontgraft + vaszkuláris köteg implantátum, a tenyéri radius lebeny, a szabad csípőcsont lebeny vaszkularizált heggyel és a mediális femoralis condylaris csontlebeny (MFC VBG), stb. A vaszkularizált hegyű csontátültetés eredménye kielégítő. Az ingyenes MFC VBG hatékonynak bizonyult a metacarpalis összeomlással járó navikuláris törések kezelésében, az MFC VBG pedig a leszálló térdartéria ízületi ágát használja fő trofikus ágként. Más szárnyakkal összehasonlítva az MFC VBG elegendő szerkezeti támogatást nyújt a navikuláris csont normál alakjának helyreállításához, különösen a hajlított hát deformitásával járó navikuláris törés osteochondrosisban (1. ábra). A progresszív kéztőösszeroppanással járó navikuláris osteochondralis osteonecrosis kezelésében az 1,2-ICSRA-végű disztális sugárlebeny csak 40%-os csontgyógyulási rátával rendelkezik, míg az MFC VBG csontgyógyulási rátája 100%.
1. ábra Hajócsont törése "hátrahajolt" deformitással, CT a törési blokkot a hajócsontok között kb. 90°-os szögben mutatja.
Preoperatív felkészítés
Az érintett csukló fizikális vizsgálata után képalkotó vizsgálatokat kell végezni a csukló összeomlás mértékének felmérésére. A sima röntgenfelvételek hasznosak a törés helyének, az elmozdulás mértékének, valamint a törött vég felszívódásának vagy szklerózisának igazolására. A hátsó elülső képeket a csukló összeomlása, a csukló dorsalis instabilitása (DISI) értékelésére használják ≤1,52-es módosított csuklómagasság-arány (magasság/szélesség) vagy 15°-nál nagyobb sugárirányú holdszög alkalmazásával. Az MRI vagy a CT segíthet a navikuláris csont rossz elrendeződésének vagy az oszteonekrózis diagnosztizálásában. A hajócsont oldalirányú röntgenfelvételei vagy ferde sagittális CT-je 45°-nál nagyobb szöggel a hajócsont megrövidülésére utal, amit "hátrahajló deformitásnak" neveznek. Az MRI T1, T2 alacsony jele a hajócsont nekrózisára utal, de az MRI már nincs nyilvánvaló jelentősége a törés gyógyulásának meghatározásában.
Javallatok és ellenjavallatok:
Navicularis osteochondralis nem-együlés meghajlott háti deformációval és DISI-vel; Az MRI a navikuláris csont ischaemiás nekrózisát, az érszorító műtét közbeni meglazulását és a törés megfigyelését a navikuláris csont törött vége továbbra is fehér szklerózisos csont; a kezdeti ékcsont átültetés vagy csavaros belső rögzítés sikertelensége nagyméretű VGB strukturális csontpótlást igényel (＞1cm3). a radiális kéztőízület osteoarthritis preoperatív vagy intraoperatív leletei; ha jelentős navikuláris malunion és összeomló osteoarthritis fordult elő, akkor csukló denervációra, navikuláris osteotómiára, quadrangular fúzióra, proximális kéztőcsont osteotómiára, teljes kéztő fúzióra stb. navicularis malunion, proximális nekrózis, de normál navikuláris csontmorfológiával (pl. nem elmozdult navikuláris törés a proximális pólus rossz vérellátásával); a navikuláris malunion lerövidítése osteonecrosis nélkül. (Az 1,2-ICSRA használható a distalis sugarú lebeny helyettesítésére).
Alkalmazott anatómia
Az MFC VBG-t számos kis csontközi trofoblaszt ér látja el (átlag 30, 20-50), ahol a legbőségesebb vérellátás hátulról alacsonyabb, mint a mediális femoralis condylus (átlag 6,4), ezt követi az elülső felső (átlag 4,9) (átlag 2. ábra). Ezeket a trofoblasztikus ereket főként a leszálló geniculate arteria (DGA) és/vagy a superior medialis geniculate arteria (SMGA) látja el, amely a felületes femorális artéria olyan ága, amely ízületi, musculocutan és/vagy saphena idegágakat is eredményez. . a DGA a felületes femoralis artériából származott a mediális malleolus mediális eminenciájához proximálisan, vagy az ízületi felszíntől 13,7 cm távolságra (10,5-17,5 cm), és az elágazás stabilitása 89%-os volt a cadaverikus mintákban (3. ábra). A DGA a felületes femoralis artériából származik, a mediális malleolus fissura 13,7 cm-re (10,5 cm-17,5 cm) proximálisan vagy az ízületi felülethez közel, egy 100%-os elágazási stabilitást mutató cadaveric minta és körülbelül 0,78 mm átmérőjű. Ezért vagy a DGA vagy az SMGA elfogadható, bár az előbbi az ér hossza és átmérője miatt alkalmasabb sípcsontokra.
2. ábra: MFC trofoblaszt erek négynegyedes eloszlása a semitendinosus és a mediális kollaterális szalag A vízszintes vonal mentén, a nagyobb trochanter B vonala, a patella C felső pólusának vonala, az elülső meniszkusz D vonala.
3. ábra MFC vaszkuláris anatómia: (A) Extraosseus ágak és MFC trofoblasztos vaszkuláris anatómia, (B) A vaszkuláris eredet távolsága az ízületi vonaltól
Sebészeti hozzáférés
A pácienst általános érzéstelenítésben, fekvő helyzetben helyezzük el, az érintett végtagot a kézsebészeti asztalra helyezzük. Általában a donor csontlebenyét az azonos oldali, mediális femorális condylusból veszik, hogy a páciens a műtét után mankóval tudjon mozogni. Az ellenoldali térd akkor is választható, ha a térd ugyanazon oldalán korábbi trauma vagy műtét szerepel. A térd be van hajlítva, a csípőt pedig kívülről forgatják, és érszorítót alkalmaznak a felső és az alsó végtagokra is. A műtéti megközelítés a kiterjesztett russe megközelítés volt, ahol a bemetszés a keresztirányú kéztőalagúttól 8 cm-rel kezdődik, és a radiális flexor carpi radialis ín sugárirányú szélétől distalisan nyúlik, majd a keresztirányú kéztőalagútnál a hüvelykujj tövébe hajtva. , amely a nagyobb trochanter szintjén végződik. A radiális longissimus ín ínhüvelyét bemetsszük, az inat ulnárisan meghúzzuk, majd a hajócsontot éles disszekcióval feltárjuk a radiális lunate és a radialis navikuláris fejszalag mentén, a hajócsont perifériás lágyszöveteinek gondos elválasztásával, hogy lehetővé tegye a navikuláris csont további expozíciója (4. ábra). Erősítse meg a nem egyesülési területet, az ízületi porc minőségét és a navikuláris csont ischaemia mértékét. A szorítószorító meglazítása után figyelje meg a navikuláris csont proximális pólusát pontszerű vérzés szempontjából, hogy megállapítsa, van-e ischaemiás nekrózis. Ha a navikuláris nekrózis nem társul radiális carpalis vagy intercarpalis ízületi gyulladással, MFC VGB alkalmazható.
4. ábra Navikuláris sebészeti megközelítés: (A) A bemetszés a keresztirányú kéztőalagúttól 8 cm-rel kezdődik, és a radiális flexor carpi radialis ín sugárirányú szélét a metszés disztális részéig nyújtja, amely a hüvelykujj tövéhez hajlik. a keresztirányú kéztőalagútnál. (B) A radiális longissimus ín ínhüvelyét bemetsszük, az inat ulnárisan meghúzzuk, és a navikuláris csontot éles disszekcióval szabaddá tesszük a radiális lunate és radialis navikuláris fejszalag mentén. (C) Határozza meg a navikuláris csontos diszkontinuitás területét.
15-20 cm hosszú bemetszést ejtünk a térdízület vonalához közel a mediális combizom hátsó határa mentén, és az izmot elölről visszahúzzuk, hogy szabaddá tegye az MFC vérellátást (5. ábra). Az MFC vérellátást általában biztosítjuk. a DGA és az SMGA ízületi ágai által, általában a DGA nagyobb ízületi ágát és a megfelelő kísérő vénát véve. A vaszkuláris kocsány proximálisan felszabadul, ügyelve a periosteum és a csontos felszínen található trofoblasztos erek védelmére.
5. ábra. Sebészeti hozzáférés az MFC-hez: (A) 15-20 cm hosszú bemetszést ejtünk proximálisan a mediális combizom hátsó határa mentén a térdízület vonalától. (B) Az izom előre behúzódik, hogy szabaddá tegye az MFC vérellátást.
A navikuláris csont előkészítése
A navikuláris DISI deformitást korrigálni kell, és az osteochondralis csontgraft területét elő kell készíteni a beültetés előtt a csukló hajlításával fluoroszkópia alatt a normál radiális holdszög helyreállítása érdekében (6. ábra). Egy 0,0625 láb (körülbelül 1,5 mm) Kirschner csapot perkután fúrnak a háttól a kézközépcsontig, hogy rögzítsék a sugárirányú lunate ízületet, és a csukló kiegyenesítésekor a navikuláris malunion rés szabaddá válik. A törési teret megtisztítottuk a lágy szövetektől, és lemezterítővel tovább támasztották. Egy kis dugattyús fűrészt használnak a csont lapítására, és biztosítják, hogy az implantátum lebeny inkább téglalap alakú szerkezetre, mint ékre hasonlítson, ami megköveteli, hogy a navikuláris rést a tenyéroldalon szélesebb résszel kezeljék, mint a hátoldalon. A rés felnyitása után három dimenzióban mérik a hibát, hogy meghatározzák a csontgraft kiterjedését, amely általában a graft minden oldalán 10-12 mm hosszú.
6. ábra: A navikuláris hajlított hátsó deformitás korrekciója, a csukló fluoroszkópos hajlításával a normál radiális-hold vonalrend helyreállítása érdekében. Egy 0,0625 láb (körülbelül 1,5 mm) Kirschner csapot perkután fúrnak a háttól a kézközépcsontig, hogy rögzítsék a radiális holdízületet, szabaddá téve a navicularis malunion rést, és helyreállítsák a hajócsont normál magasságát, amikor a csuklót kiegyenesítik. a rés, amely megjósolja a csappantyú méretét, amelyet el kell fogni.
Osteotómia
Csontkivonási területként a mediális femoralis condylus vaszkularizált területét választjuk, és a csontkivonási területet megfelelően megjelöljük. Ügyeljen arra, hogy ne sértse meg a mediális szalagszalagot. A csonthártyát bemetsszük, és a kívánt szárnynak megfelelő méretű, téglalap alakú csontlebenyet vágunk egy oda-vissza mozgatható fűrésszel, melynek egyik oldalán 45°-os szögben vágunk egy második csonttömböt, hogy biztosítsuk a szárny épségét (7. ábra). 7). Ügyelni kell arra, hogy ne válasszuk el a periosteumot, a kéregcsontot és a lebeny szivacsos csontját. Az alsó végtagi érszorítót el kell engedni, hogy megfigyeljük a véráramlást a szárnyon keresztül, és a vaszkuláris kocsányt proximálisan legalább 6 cm-re szabaddá kell tenni, hogy a későbbi éranasztomózist lehetővé tegyük. Ha szükséges, kis mennyiségű szivacsos csont folytatható a femoralis condyluson belül. A femur condylar defektusát csontpótlással töltjük fel, a bemetszést rétegenként drénozzuk és lezárjuk.
7. ábra MFC csontlebeny eltávolítása. (A) A navikuláris tér kitöltéséhez elegendő oszteotómiás területet kijelöljük, a csonthártyát bemetsszük, és a kívánt szárnynak megfelelő méretű téglalap alakú csontlebenyet levágunk egy dugattyús fűrésszel. (B) Egy második csontdarabot az egyik oldalon 45°-os szögben levágunk, hogy biztosítsuk a szárny integritását.
Lebeny beültetés és rögzítés
A csontlebenyet a megfelelő formára vágjuk, ügyelve arra, hogy a vaszkuláris kocsány ne legyen összenyomva, vagy a csonthártyát lecsupaszítsuk. A szárnyat óvatosan beültetik a navikuláris csontdefektus területére, elkerülve az ütődést, és üreges navikuláris csavarokkal rögzítik. Gondoskodtunk arról, hogy a beültetett csontblokk tenyérszegélye egy síkban legyen a navikuláris csont tenyérszegélyével, vagy enyhén lenyomva legyen, hogy elkerüljük az ütközést. Fluoroszkópiát végeztünk a navikuláris csont morfológiájának, az erővonalnak és a csavar helyzetének megerősítésére. Anasztomizálja a vaszkuláris lebeny artériát a radiális artéria végétől a másikig, a vénás csúcsot pedig a radiális artéria kísérővénához (8. ábra). Az ízületi tok megjavul, de a vaszkuláris kocsány elkerülhető.
8. ábra Csontlebeny beültetés, rögzítés és vaszkuláris anasztomózis. A csontlebenyet finoman beültetik a navikuláris csontdefektus területére, és üreges navikuláris csavarokkal vagy Kirschner csapokkal rögzítik. Ügyelni kell arra, hogy a beültetett csontblokk kézközépcsont széle egy síkban legyen a navikuláris csont kézközépcsont szélével, vagy enyhén lenyomva legyen az ütközés elkerülése érdekében. A vaszkuláris lapos artéria anasztomózisát a radiális artéria felé végleg elvégeztük, és a véna csúcsát a radiális artéria kísérővénájához a végétől a végéig.
Posztoperatív rehabilitáció
Orális aszpirin 325 mg naponta (1 hónapon keresztül), az érintett végtag műtét utáni súlyviselése megengedett, térdfékezéssel csökkenthető a beteg kellemetlensége, a megfelelő időbeni mozgásképességétől függően. Egyetlen mankó ellenoldali alátámasztása csökkentheti a fájdalmat, de a mankók hosszú távú támogatása nem szükséges. A varratokat 2 héttel a műtét után eltávolították, és a Muenster vagy a hosszú kartól hüvelykujjig gipszet 3 hétig a helyén tartották. Ezt követően a rövid kar és hüvelykujj közötti gipszet használjuk, amíg a törés be nem gyógyul. 3-6 hetes időközönként röntgenfelvételek készülnek, a törés gyógyulását CT igazolja. Ezt követően fokozatosan kell elkezdeni az aktív és passzív hajlító és nyújtó tevékenységeket, fokozatosan növelni a gyakorlatok intenzitását és gyakoriságát.
Főbb komplikációk
A térdízület fő szövődményei közé tartozik a térdfájdalom vagy az idegsérülés. A térdfájdalom főként a műtétet követő 6 héten belül jelentkezett, és nem találtak érzékszervi veszteséget vagy idegsérülés miatt fájdalmas neuromát. A fő csuklószövődmények közé tartozott a refrakter csont nem egyesülése, fájdalom, ízületi merevség, gyengeség, a radiális csukló vagy az intercarpalis csontok progresszív osteoarthritisa, valamint a periostealis heterotop csontosodás kockázatáról is beszámoltak.
Ingyenes mediális femorális condyle vaszkularizált csontátültetés a pólusproximális vascularis nekrózissal és a kéztő összeomlásával járó scaphoid nem egyesülések esetén
Feladás időpontja: 2024. május 28
