Az elmúlt évtizedekben a proximális felkarcsonttörések (PHF) előfordulása több mint 28%-kal nőtt, a sebészeti beavatkozások aránya pedig több mint 10%-kal nőtt a 65 éves és idősebb betegeknél. Nyilvánvaló, hogy a csökkent csontsűrűség és az esések számának növekedése a fő kockázati tényezők az idősek számának növekedésében. Bár különféle sebészeti kezelések állnak rendelkezésre az elmozdult vagy instabil PHF-ek kezelésére, nincs konszenzus az idősek számára legjobb sebészeti megközelítést illetően. A szögstabilizáló lemezek kifejlesztése kezelési lehetőséget kínált a PHF-ek sebészeti kezelésére, de figyelembe kell venni a magas, akár 40%-os szövődményarányt is. A leggyakrabban jelentett szövődmények az addukciós összeomlás csavarkimozdulással és a felkarcsont fejének avaszkuláris nekrózisa (AVN).
A törés anatómiai csökkentése, a felkarcsont momentumának helyreállítása és a csavar pontos szubkután rögzítése csökkentheti az ilyen szövődményeket. A csavaros rögzítés gyakran nehézkes a proximális humerus csontminőségének romlása miatt, amelyet az oszteoporózis okoz. A probléma megoldására az implantátum rögzítési szilárdságának javítására új megközelítést jelent a rossz csontminőségű csont-csavar határfelület megerősítése polimetilmetakrilát (PMMA) csontcement felvitelével a csavar hegye körül.
A jelenlegi vizsgálat célja a 60 év feletti betegek PHF-jeinek radiográfiai eredményeinek értékelése és elemzése volt ferde stabilizáló lemezekkel és kiegészítő csavarcsúcs-augmentációval.
II.Anyag és módszer
Összesen 49 betegnél végeztek szögstabilizált lemezelést és további csavarokkal történő cementpótlást PHF-ek esetén, és 24 beteget vontak be a vizsgálatba a beválasztási és kizárási kritériumok alapján.
Mind a 24 PHF-et a Sukthankar és Hertel által bevezetett HGLS osztályozási rendszerrel osztályozták preoperatív CT-vizsgálatok segítségével. Preoperatív és posztoperatív natív röntgenfelvételeket is értékeltek. A törés megfelelő anatómiai repozícióját akkor tekintették elértnek, ha a felkarcsont fejének tuberozitása újra redukálódott, és kevesebb, mint 5 mm-es rést vagy elmozdulást mutatott. Az addukciós deformitást a felkarcsont fejének a felkarcsont törzséhez viszonyított 125°-nál kisebb dőléseként, a valgus deformitást pedig 145°-nál nagyobb dőlésként definiálták.
Az elsődleges csavarbehatolást úgy definiáltuk, mint a csavarhegy behatolását a felkarcsont fejének velőűrkérgének határába. A másodlagos törés elmozdulását a redukált tuberosity 5 mm-nél nagyobb elmozdulásaként és/vagy a fejfragmentum dőlésszögének 15°-nál nagyobb változásaként definiáltuk a kontroll röntgenfelvételen az intraoperatív röntgenfelvételhez képest.
Minden műtétet deltopectoralis major megközelítéssel végeztünk. A törésrepozíciót és a lemezpozícionálást standard módon végeztük. A csavar-cement augmentációs technikánál 0,5 ml cementet használtunk a csavarhegy augmentációjához.
A műtét utáni rögzítést egy egyedi vállpántban végezték 3 hétig. A műtét utáni 2. napon korai passzív és segített aktív mozgást alkalmaztak fájdalommodulációval a teljes mozgástartomány (ROM) elérése érdekében.
II.Következmény.
Eredmények: Huszonnégy beteget vontak be a vizsgálatba, akiknek az átlagéletkora 77,5 év volt (tartomány: 62-96 év). Huszonegy nő és három férfi volt. Öt kétrészes, 12 háromrészes és hét négyrészes törést sebészeti úton kezeltek ferde stabilizáló lemezekkel és további csavaros-cement augmentációval. A 24 törés közül három felkarcsontfej-törés volt. A 24 beteg közül 12-nél anatómiai repozíciót értek el; a mediális kéreg teljes repozícióját a 24 beteg közül 15-nél (62,5%) érték el. A műtét után 3 hónappal a 21 beteg közül 20-nál (95,2%) törésösszenövés történt, kivéve 3 beteget, akik korai revíziós műtétre szorultak.
Egy betegnél a műtét után 7 héttel korai másodlagos elmozdulás (a felkarcsont fejfragmentjének hátrafelé rotációja) alakult ki. A műtét után 3 hónappal revíziós műtétet végeztek fordított teljes vállízületi protézissel. A posztoperatív radiográfiai kontroll során 3 betegnél (közülük 2-nél felkarcsontfej-törés) figyeltek meg primer csavarbehatolást kismértékű intraartikuláris cementszivárgás miatt (az ízület jelentős eróziója nélkül). 2 betegnél a szögstabilizáló lemez C rétegében, egy másiknál pedig az E rétegben észleltek csavarbehatolást (3. ábra). E 3 beteg közül 2-nél ezt követően avaszkuláris nekrózis (AVN) alakult ki. A betegek az AVN kialakulása miatt revíziós műtéten estek át (1., 2. táblázat).
III.Vita.
A proximális felkarcsonttörések (PHF) leggyakoribb szövődménye az avaszkuláris nekrózis (AVN) kialakulása mellett a csavar kimozdulása, amely a felkarcsont fejrészének ezt követő addukciós összeesésével jár. Ez a tanulmány megállapította, hogy a cementtel történő csavarpótlás 3 hónap elteltével 95,2%-os összenövési arányt, 4,2%-os másodlagos elmozdulási arányt, 16,7%-os AVN-arányt és 16,7%-os teljes revíziós arányt eredményezett. A csavarok cementtel történő kiegészítése 4,2%-os másodlagos elmozdulási arányt eredményezett addukciós összeesés nélkül, ami alacsonyabb arány a hagyományos ferde lemezes rögzítés körülbelül 13,7-16%-ához képest. Határozottan javasoljuk, hogy törekedjenek a megfelelő anatómiai repozíció elérésére, különösen a mediális felkarcsont kéregében a PHF-ek ferde lemezes rögzítése során. Még ha további csavarcsúcs-augmentációt alkalmaznak is, figyelembe kell venni a jól ismert lehetséges meghibásodási kritériumokat.
A csavarcsúcs-augmentáció alkalmazásával elért 16,7%-os teljes revíziós arány ebben a vizsgálatban a korábban publikált, PHF-ekben végzett hagyományos szögstabilizáló lemezek revíziós arányainak alsó tartományán belül van, amelyek az idős populációban 13% és 28% közötti revíziós arányt mutattak. Nincs várakozási idő. A Hengg és munkatársai által végzett prospektív, randomizált, kontrollált, multicentrikus vizsgálat nem mutatta ki a cementcsavar-augmentáció előnyét. Az összesen 65 beteg közül, akik befejezték az 1 éves követést, mechanikai meghibásodás 9 betegnél és 3-nál az augmentációs csoportban fordult elő. Az AVN-t 2 betegnél (10,3%) és 2 betegnél (5,6%) a nem kontrasztanyagos csoportban figyelték meg. Összességében nem volt szignifikáns különbség a mellékhatások előfordulásában és a klinikai eredményekben a két csoport között. Bár ezek a vizsgálatok a klinikai és radiológiai eredményekre összpontosítottak, nem értékelték olyan részletesen a röntgenfelvételeket, mint ez a vizsgálat. Összességében a radiológiailag észlelt szövődmények hasonlóak voltak a jelen vizsgálatban szereplőkhöz. Ezen vizsgálatok egyike sem számolt be ízületi cementszivárgásról, kivéve Hengg és munkatársai vizsgálatát, akik ezt a nemkívánatos eseményt egy betegnél figyelték meg. Jelen vizsgálatban kétszer a C szinten és egyszer az E szinten figyeltek meg elsődleges csavarbehatolást, majd ezt követően klinikailag nem jelentős intraartikuláris cementszivárgást tapasztaltak. Kontrasztanyagot injektáltak fluoroszkópos kontroll mellett, mielőtt minden csavarra cementet helyeztek volna. A cement felhelyezése előtt azonban különböző karpozíciókban különböző radiográfiai felvételeket kell készíteni és alaposabban ki kell értékelni, hogy kizárjuk az elsődleges csavarbehatolást. Továbbá a C szinten (csavarok divergens konfigurációja) a csavarok cementtel való megerősítését kerülni kell a főcsavar behatolásának és a későbbi cementszivárgásnak a nagyobb kockázata miatt. A cementcsavar-csúcs augmentációja nem ajánlott felkarcsontfej-töréses betegeknél, mivel ebben a törési mintázatban nagy a valószínűsége az ízületi szivárgásnak (2 betegnél megfigyelték).
VI. Következtetés.
A PHF-ek PMMA cementtel történő, szögstabilizált lemezekkel történő kezelésében a cementcsavar-csúcs augmentációja egy megbízható sebészeti technika, amely fokozza az implantátum csonthoz való rögzítését, ami alacsony, 4,2%-os másodlagos elmozdulási arányt eredményez osteoporotikus betegeknél. A meglévő szakirodalommal összehasonlítva az avascularis necrosis (AVN) fokozott előfordulását figyelték meg, főként súlyos törési mintázatokban, és ezt figyelembe kell venni. A cement felhelyezése előtt kontrasztanyag adagolásával gondosan ki kell zárni az intraartikuláris cementszivárgást. A felkarcsontfej töréseinél az intraartikuláris cementszivárgás magas kockázata miatt nem javasoljuk a cementcsavar-csúcs augmentációját ebben a törésben.
Közzététel ideje: 2024. augusztus 6.
