Az elmúlt néhány évtizedben a proximális humerus törések (PHF) incidenciája több mint 28%-kal nőtt, a műtéti arány pedig több mint 10%-kal nőtt a 65 éves és idősebb betegeknél. Nyilvánvalóan a csontsűrűség csökkenése és az esések számának növekedése a fő kockázati tényező a növekvő idős populációban. Bár különféle sebészeti kezelések állnak rendelkezésre az elmozdult vagy instabil PHF-ek kezelésére, nincs konszenzus az idősek számára a legjobb sebészeti megközelítést illetően. A szögstabilizáló lemezek fejlesztése kezelési lehetőséget biztosított a PHF-ek sebészi kezelésére, de figyelembe kell venni a magas, akár 40%-os szövődményarányt is. A leggyakrabban jelentett addukciós összeomlás a csavar elmozdulásával és a humerus fej avascularis nekrózisa (AVN).
A törés anatómiai csökkentése, a humerus momentum helyreállítása és a csavar pontos subcutan rögzítése csökkentheti az ilyen szövődményeket. A csavarrögzítést gyakran nehéz elérni a proximális humerus csontritkulás által okozott csontminősége miatt. Ennek a problémának a megoldására új megközelítést jelent az implantátum rögzítési szilárdságának javítása érdekében a rossz csontminőségű csont-csavar határfelület megerősítése polimetil-metakrilát (PMMA) csontcement alkalmazásával a csavar hegye körül.
A jelenlegi vizsgálat célja volt, hogy értékelje és elemezze a szögletes stabilizáló lemezekkel és további csavarvégnöveléssel kezelt PHF-ek radiográfiai eredményeit 60 évesnél idősebb betegeknél.
Ⅰ.Anyag és módszer
Összesen 49 betegen esett át szögstabilizált bevonat és kiegészítő csavarokkal történő cementerősítés PHF-ek esetén, és 24 beteget vontak be a vizsgálatba a felvételi és kizárási kritériumok alapján.
Mind a 24 PHF-et a Sukthankar és a Hertel által bevezetett HGLS osztályozási rendszerrel osztályozták, preoperatív CT-vizsgálatok segítségével. A preoperatív röntgenfelvételeket, valamint a posztoperatív sima röntgenfelvételeket értékelték. A törés megfelelő anatómiai csökkenését akkor tekintették elértnek, ha a humerus fej gumósságát újra csökkentették, és 5 mm-nél kisebb rés vagy elmozdulás mutatkozott. Az addukciós deformitást a humerus fejének a humerus szárhoz viszonyított 125°-nál kisebb dőlésénél, a valgus deformitást pedig 145°-nál nagyobb szögben határoztuk meg.
Az elsődleges csavar behatolást úgy határoztuk meg, hogy a csavar hegye áthatol a humerus fej velőkéregének határán. A másodlagos törési elmozdulás a csökkent gumósság több mint 5 mm-es elmozdulását és/vagy a fejtöredék hajlásszögének 15°-nál nagyobb változását jelenti a követési röntgenfelvételen az intraoperatív röntgenfelvételhez képest.
Minden műtét deltopectoralis major megközelítéssel történt. A töréscsökkentést és a lemezpozícionálást szabványos módon végeztük. A csavar-cement augmentációs technika 0,5 ml cementet használt a csavarcsúcs-növeléshez.
Az immobilizálást posztoperatívan, egyedi vállpántban végeztük 3 hétig. A korai passzív és asszisztált aktív mozgást fájdalommodulációval 2 nappal a műtét után indítottuk a teljes mozgástartomány (ROM) elérése érdekében.
Ⅱ.Következmény.
Eredmények: Huszonnégy beteget vontunk be, átlagos életkoruk 77,5 év (62-96 év). Huszonegy volt nő és három férfi. Öt 2 részből álló törést, 12 darab 3 részes törést és hét 4 részes törést sebészileg kezeltek szögletes stabilizáló lemezekkel és további csavar-cement augmentációval. A 24 törés közül három humerus fejtörés volt. A 24 beteg közül 12-nél sikerült anatómiai csökkenést elérni; a mediális kéreg teljes csökkenése a 24 beteg közül 15-nél (62,5%) történt. A műtét után 3 hónappal a 21 beteg közül 20 (95,2%) ért el törést, kivéve 3 beteget, akiknél korai revíziós műtétre volt szükség.
Egy betegnél a műtét után 7 héttel korai másodlagos elmozdulás (a humerus fej töredékének hátsó rotációja) alakult ki. A revíziót fordított teljes vállízületi műtéttel végeztük 3 hónappal a műtét után. A posztoperatív radiográfiás követés során 3 betegnél (2 betegnél humerus fejtörést szenvedtek) kis intraartikuláris cementszivárgás miatti elsődleges csavar behatolást figyeltek meg (az ízület jelentős eróziója nélkül). 2 betegnél a szögstabilizáló lemez C rétegében, egy másiknál az E rétegben volt kimutatható csavar behatolás (3. ábra). A 3 beteg közül 2-nél később avascularis nekrózis (AVN) alakult ki. A betegek revíziós műtéten estek át az AVN kialakulása miatt (1., 2. táblázat).
Ⅲ.Vita.
A proximális humerus fractures (PHF) leggyakoribb szövődménye az avascularis necrosis (AVN) kialakulása mellett a csavar kimozdulása, amelyet a humerus fej fragmentum addukciós összeesése követ. Ez a tanulmány azt találta, hogy a cementcsavar növelése 95,2%-os csatlakozási arányt eredményezett 3 hónap alatt, 4,2%-os másodlagos elmozdulási arányt, 16,7%-os AVN-arányt és 16,7%-os teljes átdolgozási arányt. A csavarok cementtel történő felerősítése 4,2%-os másodlagos elmozdulást eredményezett addukciós összeesés nélkül, ami alacsonyabb arány a hagyományos ferde lemezrögzítésnél tapasztalt körülbelül 13,7-16%-hoz képest. Nyomatékosan javasoljuk, hogy tegyenek erőfeszítéseket a megfelelő anatómiai redukció elérése érdekében, különösen a mediális humerus kéreg esetében a PHF-ek ferde lemezrögzítésénél. Még akkor is, ha további csavarcsúcs-növelést alkalmaznak, figyelembe kell venni a jól ismert potenciális meghibásodási kritériumokat.
A 16,7%-os teljes revíziós arány a csavarvég-növelést alkalmazva ebben a tanulmányban a korábban publikált, hagyományos PHF-es szögstabilizáló lemezek revíziós arányának alacsonyabb tartományába esik, amelyek 13% és 28% közötti revíziós arányt mutattak az idős populációban. Nincs várakozás. A Hengg és munkatársai által végzett prospektív, randomizált, kontrollált multicentrikus vizsgálat. nem mutatta ki a cementcsavar növelésének előnyeit. Összesen 65 beteg közül, akik befejezték az 1 éves követést, 9 betegnél és 3 esetben az augmentációs csoportban fordult elő mechanikai hiba. AVN-t 2 betegnél (10,3%) és 2 betegnél (5,6%) figyeltek meg a nem fokozott csoportban. Összességében nem volt szignifikáns különbség a nemkívánatos események előfordulása és a klinikai kimenetel tekintetében a két csoport között. Bár ezek a vizsgálatok a klinikai és radiológiai eredményekre összpontosítottak, nem értékelték olyan részletesen a röntgenfelvételeket, mint ez a tanulmány. Összességében a radiológiailag kimutatott szövődmények hasonlóak voltak az ebben a vizsgálatban leírtakhoz. E vizsgálatok egyike sem számolt be intraartikuláris cementszivárgásról, kivéve Hengg és munkatársai tanulmányát, akik egy betegnél figyelték meg ezt a nemkívánatos eseményt. Ebben a vizsgálatban az elsődleges csavar behatolását kétszer C szinten, egyszer pedig E szinten figyelték meg, majd ezt követően intraartikuláris cementszivárgással, klinikai jelentősége nélkül. Fluoroszkópos ellenőrzés mellett kontrasztanyagot fecskendeztek be, mielőtt minden csavarra cementnövelést alkalmaztak. Mindazonáltal különböző radiográfiai felvételeket kell végezni a kar különböző helyzeteiben, és alaposabban ki kell értékelni, hogy kizárják az elsődleges csavar behatolását a cement felhordása előtt. Továbbá kerülni kell a csavarok cementes megerősítését a C szinten (csavar eltérő konfiguráció), mivel nagyobb a főcsavar behatolásának és az azt követő cementszivárgás kockázata. A cementcsavar hegyének augmentációja nem javasolt humerus fejtörésben szenvedő betegeknél, mivel ebben a törésmintázatban nagy az intraartikuláris szivárgás lehetősége (2 betegnél figyelték meg).
VI. Következtetés.
A PHF-ek szögstabilizált lemezekkel történő, PMMA cementtel történő kezelésében a cementcsavaros csúcs augmentáció egy megbízható sebészeti technika, amely javítja az implantátum csonthoz való rögzítését, ami alacsony, 4,2%-os másodlagos elmozdulási arányt eredményez csontritkulásos betegekben. A meglévő irodalomhoz képest az avascularis necrosis (AVN) megnövekedett előfordulási gyakoriságát figyelték meg főként súlyos törési mintázatokban, és ezt figyelembe kell venni. A cement felhordása előtt gondosan ki kell zárni az intraartikuláris cementszivárgást kontrasztanyag beadásával. A humerus fejtöréseknél fennálló intraartikuláris cementszivárgás magas kockázata miatt ebben a törésben nem javasoljuk a cementcsavar hegyének növelését.
Feladás időpontja: 2024.06.06
