Jelenleg a disztális radius töréseket különféle módon kezelik, például gipszrögzítéssel, bemetszéses és redukciós belső rögzítéssel, külső rögzítő konzollal stb. Ezek közül a palmarális lemezes rögzítés kielégítőbb eredményeket érhet el, de egyes szakirodalmi adatok szerint a szövődményaránya akár a 16%-ot is elérheti. Ha azonban a lemezt megfelelően választják ki, a szövődményarány hatékonyan csökkenthető. A disztális radius töréseinek palmarális lemezelésének típusainak, indikációinak és sebészeti technikáinak rövid áttekintése következik.
I. A disztális radius törések típusai
A törésekre számos osztályozási rendszer létezik, beleértve a Müller AO-osztályozást az anatómián alapulva és a Femandez-féle osztályozást a sérülés mechanizmusa alapján. Ezek közül az Eponymic osztályozás ötvözi a korábbi osztályozások előnyeit, lefedi a négy alapvető töréstípust, és magában foglalja a Maleon 4-részes töréseit és a Chaffer-töréseket, amelyek jó útmutatóként szolgálhatnak a klinikai munkához.
1. Müller AO osztályozás - részleges intraartikuláris törések
Az AO osztályozás jól alkalmazható a disztális radius töréseire, és három fő típusra osztja azokat: A típusú extraartikuláris, B típusú részleges intraartikuláris és C típusú teljes ízületi törések. Mindegyik típust a törés súlyossága és összetettsége alapján további alcsoportok kombinációira osztják.
A típus: Extraartikuláris törés
A1, ulnáris combcsonttörés, radius sérülésként (A1.1, ulnáris szártörés; A1.2 az ulnáris diaphysis egyszerű törése; A1.3, az ulnáris diaphysis szilánkos törése).
A2, Egyszerű orsócsonttörés, betéttel (A2.1, orsócsont dőlésszöge nélkül; A2.2, az orsócsont háti dőlése, azaz Pouteau-Colles törés; A2.3, az orsócsont tenyéri dőlése, azaz Goyrand-Smith törés).
A3, Az orsócsont törése, apródott (A3.1, az orsócsont tengelyirányú rövidülése; A3.2 az orsócsont ék alakú töredéke; A3.3, az orsócsont apródott törése).
B típus: részleges ízületi törés
B1, az orsócsont törése, sagittális sík (B1.1, laterális egyszerű típus; B1.2, laterális apródott típus; B1.3, mediális típus).
B2, Az orsócsont hátsó peremének törése, azaz Barton-törés (B2.1, egyszerű típus; B2.2, kombinált laterális sagittalis törés; B2.3, a csukló kombinált dorzális ficama).
B3, Az orsócsont kézközépcsontjának peremének törése, azaz Anti-Barton-törés, vagy Goyrand-Smith II. típusú törés (B3.1, egyszerű combcsont-szabályzó, kis fragmentum; B3.2, egyszerű törés, nagy fragmentum; B3.3, szilánkos törés).
C típus: teljes ízületi törés
C1, egyszerű típusú radiális törés, amely mind az ízületi, mind a metaphyseális felszínt érinti (C1.1, hátulsó mediális ízületi törés; C1.2, ízületi felszín sagittális törése; C1.3, ízületi felszín koronális felszínének törése).
C2, Orsócsonttörés, egyszerű ízületi fasett, apródott metafízis (C2.1, ízületi fasett sagittális törése; C2.2, ízületi fasett koronális törése; C2.3, az orsócsont szárába kiterjedő ízületi törés).
C3, radiális törés, aprózódott (C3.1, metafízis egyszerű törése; C3.2, metafízis aprózódott törése; C3.3, radiális szárig terjedő ízületi törés).
2. A disztális radius törések osztályozása.
A sérülés mechanizmusa szerint a Femandez-besorolás 5 típusra osztható:.
Az I. típusú törések extraartikuláris metaphyseális szilánkos törések, mint például a Colles-törések (dorsális szögelés) vagy a Smith-törések (metacarpalis szögelés). Az egyik csont kérge feszültség alatt eltörik, az ellenoldali kéreg pedig szétdarabolódik és beágyazódik.
Törés
A III. típusú törések ízületen belüli törések, amelyeket nyírófeszültség okoz. Ezek a törések magukban foglalják a tenyéri Barton-töréseket, a háti Barton-töréseket és az radiális szártöréseket.
Nyírófeszültség
A III-as típusú törések ízületen belüli törések és metafízis tapadások, amelyeket kompressziós sérülések okoznak, beleértve az összetett ízületi töréseket és a radiális pilon töréseit.
Beszúrás
A IV-es típusú törés a szalagok tapadási részének avulziós törése, amely a radiális kéztőízület törés-ficama során következik be.
Avulziós törés I. ficam
Az V. típusú törés nagy sebességű sérülésből ered, amely több külső erőhatást és kiterjedt sérüléseket okoz. (Vegyes I, II, IIII, IV)
3. Eponimikus gépelés
II. Disztális radius törések kezelése palmar lemezzel
Javallatok.
Zárt repozíció sikertelenségét követő extraartikuláris törések esetén az alábbi állapotokban.
20°-nál nagyobb háti szög
5 mm-nél nagyobb háti kompresszió
A disztális radius 3 mm-nél nagyobb rövidülése
A disztális törési blokk elmozdulása nagyobb, mint 2 mm
2 mm-nél nagyobb elmozdulású intraartikuláris törések esetén
A legtöbb tudós nem javasolja a kézközépcsont-lemezek használatát nagy energiájú sérülések, például súlyos intraartikuláris szilánkos törések vagy súlyos csontvesztés esetén, mivel ezek a disztális törésfragmensek hajlamosak az avaszkuláris nekrózisra, és nehéz anatómiailag áthelyezni őket.
Súlyos csontritkulással járó, többszörös törésfragmentumok és jelentős elmozdulás esetén a kézközépcsont lemezelése nem hatékony. A disztális törések szubkondrális megtámasztása problémás lehet, például a csavarok ízületi üregbe való behatolása.
Sebészeti technika
A legtöbb sebész hasonló megközelítést és technikát alkalmaz a disztális radius töréseinek palmar lemezzel történő rögzítésére. A posztoperatív szövődmények hatékony elkerülése érdekében azonban jó sebészeti technika szükséges, pl. a repozíció a törési blokk beágyazódott kompresszióból való kioldásával és a kortikális csont folytonosságának helyreállításával érhető el. Ideiglenes rögzítés 2-3 Kirschner-csappal alkalmazható stb.
(I) Műtét előtti áthelyezés és testtartás
1. Átvilágítás alatt a radiális szár irányában végezzük a trakciót, a hüvelykujj a tenyéri oldalról lefelé nyomja a proximális törésblokkot, a többi ujj a dorzális oldalról ferdén emeli fel a disztális blokkot.
2. Hanyatt fekvés, az érintett végtag kézi asztalon, átvilágítás alatt.
(II) Hozzáférési pontok.
Az alkalmazandó megközelítés típusához a PCR (radiális carpal flexor) kiterjesztett tenyéri megközelítés ajánlott.
A bőrmetszés disztális vége a csukló bőrredőjében kezdődik, és hossza a törés típusa szerint határozható meg.
A radiális kéztőhajlító izom ínját és ínhüvelyét a kéztőcsontoktól distalisan, a proximális oldalhoz a lehető legközelebb eső helyen bemetsszük.
A radiális kéztőhajlító ín singcsont felőli oldalára húzása védi a középső ideget és a hajlítóín komplexumot.
A Parona tér szabaddá válik, és az elülső rotátor ani izom a longus ujjhajlító izom (singcsont oldal) és a radiális artéria (radiális oldal) között helyezkedik el.
Metssze be az elülső rotátor ani izom radiális oldalát, ügyelve arra, hogy egy részét az orsócsonthoz rögzítve hagyjuk a későbbi rekonstrukcióhoz.
Az elülső rotátor ani izom singcsont felőli oldalra húzása lehetővé teszi az singcsont szarvának megfelelőbb szabaddá tételét az orsócsont tenyéri oldalán.
A tenyéri megközelítés szabaddá teszi a disztális orsócsontot, és hatékonyan szabaddá teszi az ulnáris szöget.
Komplex törések esetén ajánlott a disztális brachioradialis ütköző kioldása, ami semlegesítheti a tuberculum radiusra ható húzóerejét, ekkor az első dorsalis rekesz tenyéri hüvelye bemetszhető, ami szabaddá teszi a disztális törési blokkot (radiális és radiális tuberculum), belsőleg elforgatja az Yu radiust, hogy leválassza a törés helyéről, majd Kirschner-csap segítségével visszaállítja az intraartikuláris törési blokkot. Komplex intraartikuláris törések esetén az artroszkópia segíthet a törési blokk csökkentésében, értékelésében és finomhangolásában.
(III) Redukciós módszerek.
1. Használja a csontfeszítőt emelőként az újraindításhoz
2. Az asszisztens meghúzza a beteg mutató- és középső ujját, amelyeket viszonylag könnyű lesz visszaállítani.
3. Csavarja le a Kirschner-csapot a radiális tuberosity-ról az ideiglenes rögzítéshez.
A repozíció befejezése után rutinszerűen egy palmarális lemezt helyeznek el, amelynek a vízválasztó közelében kell lennie, le kell fednie az eminentia ulnaris-t, és a radiális szár középpontjától proximálisan kell lennie. Ha ezek a feltételek nem teljesülnek, ha a lemez nem megfelelő méretű, vagy ha a repozíció nem kielégítő, az eljárás továbbra sem tökéletes.
Sok szövődmény szorosan összefügg a lemez helyzetével. Ha a lemezt túl messze helyezik a radiális oldalra, valószínűleg a bütyökhajlítóval kapcsolatos szövődmények lépnek fel; ha a lemezt túl közel helyezik a vízválasztó vonalhoz, az ujj mély hajlítóizma veszélybe kerülhet. A törés tenyéri oldalra való áthelyezésének elmozdult deformitása könnyen azt okozhatja, hogy a lemez a tenyéri oldalra nyúlik, és közvetlenül érintkezik a hajlítóínnal, ami végül íngyulladáshoz vagy akár szakadáshoz vezethet.
Osteoporotikus betegeknél ajánlott a lemezt a lehető legközelebb a vízválasztó vonalhoz helyezni, de ne azon keresztben. A szubkondrális rögzítés a singcsonthoz legközelebb eső Kirschner-csapokkal érhető el, az egymás melletti Kirschner-csapok és rögzítőcsavarok pedig hatékonyan megakadályozzák a törés újraelmozdulását.
Miután a lemezt megfelelően elhelyezték, a proximális végét egy csavarral, a disztális végét pedig ideiglenesen Kirschner-csapokkal rögzítik a legkönnyebbi ulnáris lyukban. Intraoperatív fluoroszkópos ortopantomográfiás felvételeket, oldalnézeteket és 30°-os csuklóelforgatással készült oldalirányú filmfelvételeket készítettek a törésredukció és a belső rögzítés helyzetének meghatározására.
Ha a lemez megfelelően van elhelyezve, de a Kirschner-csap intraartikuláris, ez a tenyéri dőlés nem megfelelő helyreállását eredményezi, amelyet a lemez „disztális törésrögzítési technikával” történő visszaállításával lehet megoldani (2. ábra, b).
2. ábra.
a, két Kirschner-csap ideiglenes rögzítéshez, vegye figyelembe, hogy a kézközépcsont dőlése és az ízületi felszínek ezen a ponton nincsenek kellőképpen helyreállítva;
b, Egy Kirschner-csap a lemez ideiglenes rögzítéséhez, vegye figyelembe, hogy a disztális radius ezen a ponton rögzítve van (disztális törésblokk-rögzítési technika), és a lemez proximális részét a radiális szár felé húzzák a tenyéri dőlésszög visszaállítása érdekében.
C, Az ízületi felszínek artroszkópos finomhangolása, disztális rögzítőcsavarok/csapok elhelyezése, valamint a proximális radiuscsont végső visszaállítása és rögzítése.
Egyidejű háti és ulnáris törések (ulnáris/háti törések) esetén, amelyeket zárással nem lehet megfelelően helyreállítani, a következő három technika alkalmazható.
A proximális radiuscsontot a törés helyétől elfelé forgatják, és a holdárda törésblokkját PCR-hosszabbító megközelítéssel a kéztőcsont felé tolják; egy kis bemetszést ejtenek a 4. és 5. rekesz hátulján, hogy szabaddá tegyék a törésblokkot, majd csavarozzák a lemez legtávolabbi ulnáris nyílásába. Zárt perkután vagy minimálisan invazív rögzítést végeznek artroszkópos segítséggel.
A lemez megfelelő áthelyezése és helyes elhelyezése után a végső rögzítés egyszerűbb, és az anatómiai áthelyezés akkor érhető el, ha a proximális ulnáris kernelcsap megfelelően van elhelyezve, és nincsenek csavarok az ízületi üregben (2. ábra).
(iv) Csavarválasztási tapasztalat.
A csavarok hosszát nehéz lehet pontosan mérni a súlyos dorzális kortikális csontzúzódás miatt. A túl hosszú csavarok ín-rázkódáshoz vezethetnek, míg túl rövidek a dorzális törésblokk rögzítésének alátámasztásához. Emiatt a szerzők menetes és többtengelyű rögzítőszegek használatát javasolják a tuberculum radialisban és a legtöbb ulnaris foramenben, a fennmaradó pozíciókban pedig vékony szárú rögzítőcsavarokat. A tompa fej használata elkerüli az ín rázkódását, még akkor is, ha az dorzális irányban van menettel ellátva. Proximális reteszelőlemezes rögzítéshez két reteszelőcsavar + egy közös csavar (egy ellipszisen keresztül elhelyezve) használható a rögzítéshez.
A franciaországi Dr. Kiyohito bemutatta a minimálisan invazív palmáris rögzítőlemezek alkalmazásának tapasztalatait disztális radius törések esetén, ahol a sebészeti bemetszést extrém 1 cm-re csökkentették, ami kontraindikált. Ez a módszer elsősorban viszonylag stabil disztális radius törésekre javallt, sebészeti indikációi az AO frakciók A2 és A3 típusú extraartikuláris törései, valamint a C1 és C2 típusú intraartikuláris törések, de nem alkalmas C1 és C2 típusú törésekre, amelyek intraartikuláris csonttömeg-összeomlással kombinálódnak. A módszer B típusú törésekre sem alkalmas. A szerzők azt is kiemelik, hogy ha ezzel a módszerrel nem érhető el jó repozíció és rögzítés, akkor át kell térni a hagyományos bemetszéses módszerre, és nem szabad a minimálisan invazív kis bemetszéshez ragaszkodni.
Közzététel ideje: 2024. június 26.
