A fertőzés az egyik legsúlyosabb szövődmény a mesterséges ízületi pótlás után, amely nemcsak több műtéti csapást okoz a betegek számára, hanem hatalmas orvosi forrásokat is fogyaszt. Az elmúlt 10 évben a mesterséges ízületi pótlás után a fertőzés aránya jelentősen csökkent, de a mesterséges ízületi helyettesítésen átesett betegek jelenlegi növekedési üteme messze meghaladta a fertőzés arányának csökkenésének arányát, tehát a posztoperatív fertőzés problémáját nem szabad figyelmen kívül hagyni.
I. A morbiditás okai
A műtét utáni ízületi helyettesítő fertőzéseket kórházban szerzett fertőzéseknek kell tekinteni, amelyek gyógyszer-rezisztens kórokozó organizmusokkal rendelkeznek. A leggyakoribb a Staphylococcus, amelynek 70% -ról 80% -át teszik ki, a gram-negatív bacillusok, az anaerobok és a nem csoport streptococcusok is gyakoriak.
II Patogenezis
A fertőzéseket két kategóriába sorolják: az egyik a korai fertőzés, a másik pedig késői fertőzés vagy későn kezdett fertőzés. A korai fertőzéseket a baktériumok közvetlen belépése a műtét során az ízületbe, és általában a Staphylococcus epidermidis. A késői kiindulási fertőzéseket a vér által terjesztett transzmisszió okozza, és leggyakrabban a Staphylococcus aureus. A működtetett ízületek nagyobb valószínűséggel fertőzöttek. Például a mesterséges ízületi csere utáni felülvizsgálat esetén 10% -os fertőzési arány van, és a fertőzés aránya is magasabb azokban az emberekben is, akiknek a reumatoid arthritis -helyettesítése együttesen helyettesítették.
A fertőzések többsége a műtét után néhány hónapon belül fordul elő, a legkorábban a műtét utáni első két hétben jelentkezhetnek, de néhány évvel azelőtt is, hogy az akut ízületi duzzanat, a fájdalom és a láz tüneteinek korai fő megnyilvánulásainak megjelenése meg kell különböztetni más szövődményektől, például a posztoperatív pneumonia, a súgó traktusfertőzésektől.
A korai fertőzés esetén a testhőmérséklet nem csak helyreáll, hanem a műtét után három nappal növekszik. Az ízületi fájdalom nemcsak fokozatosan csökkenti, hanem fokozatosan súlyosbodik, és nyerő fájdalom van. A bemetszésből rendellenes szünet vagy szekréció van. Ezt alaposan meg kell vizsgálni, és a lázot nem szabad könnyen a posztoperatív fertőzéseknek tulajdonítani a test más részeiben, például a tüdőben vagy a húgyút. Fontos az is, hogy ne csak elutasítsa az incisionális oltást, mint a szokásos általános ólomást, például a zsíros cseppfolyósítást. Fontos annak meghatározása is, hogy a fertőzés felületes szövetekben vagy a protézis körül mélyen helyezkedik el.
Az előrehaladott fertőzésben szenvedő betegeknél, akiknek többsége elhagyta a kórházat, az ízületi duzzanat, a fájdalom és a láz nem lehet súlyos. A betegek felének nem lehet láz. A Staphylococcus epidermidis fájdalommentes fertőzést okozhat, megnövekedett fehérvérsejt -számmal a betegek mindössze 10% -ánál. A megemelkedett vér ülepedése gyakoribb, de megint nem specifikus. A fájdalmat néha tévesen diagnosztizálják, mivel a protézisek lazulnak, az utóbbi a mozgáshoz kapcsolódó fájdalom, amelyet a pihenés enyhít, és a gyulladásos fájdalom, amelyet a pihenés nem enyhít. Ugyanakkor azt javasolták, hogy a protézis lazításának fő oka a krónikus fertőzés késleltetése.
Iii. Diagnózis
1. hematológiai vizsgálat:
Elsősorban a fehérvérsejtek számát plusz osztályozás, az interleukin 6 (IL-6), a C-reaktív protein (CRP) és az eritrociták ülepedési sebessége (ESR). A hematológiai vizsgálat előnyei egyszerűek és könnyen elvégezhetők, és az eredmények gyorsan elérhetők; Az ESR és a CRP alacsony specifitással rendelkezik; Az IL-6 nagy jelentőséggel bír a periprostikai fertőzés meghatározásában a korai posztoperatív időszakban.
2.A vizsgálati képzés:
Röntgenfilm: Sem érzékeny, sem specifikus a fertőzés diagnosztizálására.
A térdpótló fertőzés röntgenfilmje
Artrográfia: A fertőzés diagnosztizálásának fő reprezentatív teljesítménye a szinoviális folyadék és a tályog kiáramlása.
CT: Az ízületi effúzió, a sinus traktusok, a lágyszöveti tályogok, a csont erózió, a periprostikai csontfelszívódás megjelenítése.
MRI: Nagyon érzékeny az ízületi folyadékok és tályogok korai kimutatására, amelyeket nem széles körben használnak a periprostikai fertőzések diagnosztizálásában.
Ultrahang: folyadék felhalmozódás.
3.Nukleáris gyógyszer
A TechNetium-99 A csontszkennelés 33% érzékenységgel rendelkezik, és 86% -os specifitás az artroplasztika utáni periprotetikus fertőzések diagnosztizálására, és az Indium-111 címkézett leukocita-szkennelés értékesebb a periprosztetikus fertőzések diagnosztizálására, 77% érzékenységgel és 86% -os specifitással. Ha a két szkennelést együtt használják az artroplasztika utáni periprostikai fertőzések vizsgálatához, akkor nagyobb érzékenység, specifitás és pontosság érhető el. Ez a teszt továbbra is a nukleáris gyógyászat arany standardja a periprostikai fertőzések diagnosztizálására. Fluorodeoxi-glükóz-positron emissziós tomográfia (FDG-PET). A fertőzött területen megnövekedett glükózfelvétel megnövekedett glükózfelvételével detektálja a gyulladásos sejteket.
4. Molekuláris biológiai technikák
PCR: nagy érzékenység, hamis pozitívumok
Gene chip technológia: Kutatási szakasz.
5. Arthrocentesis:
Az ízületi folyadék, a baktériumtenyészet és a gyógyszer -érzékenységi teszt citológiai vizsgálata.
Ez a módszer egyszerű, gyors és pontos
A csípőfertőzéseknél a megnövekedett ESR és CRP kombinációval kombinálva egy ízületi folyadék leukociták száma a periprostikum fertőzés jelenlétének legjobb kritériuma.
6. Intraoperatív gyors fagyasztott szakasz hisztopatológia
A periprostikum szövetek gyors intraoperatív fagyasztott metszete a leggyakrabban alkalmazott intraoperatív módszer a kórszövettani vizsgálathoz. A Feldman diagnosztikai kritériumait, azaz nagyobb vagy 5 neutrofil nagyításonként (400x), legalább 5 különálló mikroszkopikus mezőkben, gyakran alkalmazzák a fagyasztott szakaszokra. Kimutatták, hogy ennek a módszernek az érzékenysége és specifitása meghaladja a 80% -ot, illetve 90% -ot. Ez a módszer jelenleg az intraoperatív diagnózis aranyszabványa.
7. A kóros szövetek baktériumtenyészete
A periprostikai szövetek baktériumtenyészete nagy specifitást mutat a fertőzés diagnosztizálására, és a periprostikai fertőzések diagnosztizálásának aranyszabványának tekintik, és felhasználható a gyógyszer -érzékenységi teszthez is.
Iv. Differenciáldiagnosztizáláss
A Staphylococcus epidermidis által okozott fájdalommentes protézis -ízületi fertőzések nehezebb megkülönböztetni a protézisek meglazulását. Ezt röntgen és egyéb tesztek igazolják.
V. Kezelés
1. Egyszerű antibiotikum konzervatív kezelés
A Tsakaysma és az SE, a GAWA artroplasztika utáni fertőzések négy típusba sorolható, az I. típusú tünetmentes típusú, a beteg csak a revizációs műtéti szövettenyésztésben található, amely szerint baktériumok növekedése van, és legalább két minta ugyanazon baktériumokkal tenyésztett; A II. Típusú korai fertőzés, amely a műtéttől számított egy hónapon belül következik be; Az IIL típusú késés krónikus fertőzés; és a IV típusú akut hematogén fertőzés. Az antibiotikum -kezelés elve érzékeny, megfelelő mennyiség és idő. És a preoperatív ízületi üreg és az intraoperatív szövettenyészet nagy jelentőséggel bír az antibiotikumok helyes kiválasztásában. Ha a baktériumtenyészet pozitív az I. típusú fertőzés szempontjából, akkor az érzékeny antibiotikumok egyszerű alkalmazása 6 hétig jó eredményeket érhet el.
2. A protézisek visszatartása, a dombzás és a vízelvezetés, a cső öntözési műtét
A trauma -megtartási protéziskezelés előfeltételének előfeltétele az, hogy a protézis stabil és akut fertőzés. A fertőző szervezet egyértelmű, a baktériumvirulencia alacsony és érzékeny antibiotikumok állnak rendelkezésre, és a bélés vagy a távtartó kicserélhető a debridáció során. Az irodalomban csak az antibiotikumok, az antibiotikumok, az antibiotikumok, az antibiotikumok, valamint az antibiotikumok, valamint az antibiotikumok 27% -ának gyógyulási arányáról számoltak be.
Korai stádiumú fertőzéshez vagy akut hematogén fertőzéshez alkalmas, jó protézis rögzítésével; Ezenkívül egyértelmű, hogy a fertőzés alacsony virulencia bakteriális fertőzés, amely érzékeny az antimikrobiális terápiára. A megközelítés alapos domborzati, antimikrobiális öblítésből és vízelvezetésből (6 hét időtartam) és posztoperatív szisztémás intravénás antimikrobiális anyagokból áll (6 hét és 6 hónap). Hátrányok: Magas meghibásodási arány (legfeljebb 45%), hosszú kezelési periódus.
3.
Ennek előnyei vannak a kevesebb trauma, a rövidebb kórházi tartózkodás, az alacsonyabb orvosi költségek, a kevesebb sebheg és az ízületi merevség előnyei, amelyek elősegítik a műtét utáni ízületi funkciók visszanyerését. Ez a módszer elsősorban a korai fertőzés és az akut hematogén fertőzés kezelésére alkalmas.
Az egylépéses pótlás, azaz az egylépéses módszer az alacsony toxicitású fertőzésekre, az alapos debridációra, az antibiotikum csontcementre és az érzékeny antibiotikumok rendelkezésre állására korlátozódik. Az intraoperatív szöveti fagyasztott szakasz eredményei alapján, ha kevesebb, mint 5 leukocit/nagy nagyítási mező található. Ez egy alacsony toxicitási fertőzésre utal. Az alapos debridement után egyfázisú artroplasztikát végeztünk, és a műtét utáni fertőzés nem volt megismétlődik.
Az alapos megbontás után a protézist azonnal cserélik, anélkül, hogy nyitott eljárás lenne. A kis trauma, a rövid kezelési periódus és az alacsony költségek előnyei vannak, de a posztoperatív fertőzés ismétlődési aránya magasabb, ami a statisztikák szerint körülbelül 23% ~ 73%. Az egyfokozatú protézisek cseréje elsősorban idős betegek számára alkalmas, anélkül, hogy a következők bármelyikét kombinálná: (1) a több műtét története a csere ízületén; (2) sinus traktus képződése; (3) súlyos fertőzés (pl. Szeptikus), ischaemia és a környező szövetek hegesedése; (4) a trauma hiányos elárasztása részleges cement maradt; (5) az osteomyelitisre utaló röntgen; (6) csonthibák, amelyek csont oltást igényelnek; (7) vegyes fertőzések vagy erősen virulens baktériumok (pl. Streptococcus D, gram-negatív baktériumok); (8) csontvesztés, amely csontoltást igényel; (9) csontvesztés, amely csontoltást igényel; és (10) a csontok oltását igénylő csontok oltók. Streptococcus D, gram-negatív baktériumok, különösen Pseudomonas stb.), Vagy gombás fertőzés, mycobacterialis fertőzés; (8) A baktériumtenyészet nem egyértelmű.
4. második szakaszú revíziós műtét
A sebészek az elmúlt 20 évben kedvelték, mivel széles indikációja (elegendő csonttömeg, gazdag periarticularis lágy szövetek) és a fertőzés magas felszámolása miatt.
Távtartók, antibiotikumok, antibiotikumok
Az alkalmazott távtartótól függetlenül az antibiotikumokkal történő cementált rögzítésre van szükség az antibiotikumok koncentrációjának növeléséhez az ízületben és a fertőzés gyógyulási sebességének növeléséhez. Az általánosan használt antibiotikumok a tobramicin, a gentamicin és a vankomicin.
A nemzetközi ortopédiai közösség elismerte a mély fertőzés leghatékonyabb kezelését az artroplasztika után. A megközelítés az alapos megsemmisítésből, a protézisek és az idegen test eltávolításából, az ízületi távtartó elhelyezéséből, az intravénás érzékeny antimikrobiális szerek folytatásának legalább 6 hétig, és végül, a fertőzés hatékony ellenőrzése után, a protézis újbóli implantációját követően.
Előnyök:
Elegendő idő a baktériumfajok és az érzékeny antimikrobiális szerek azonosításához, amelyeket hatékonyan lehet felhasználni a revíziós műtét előtt.
A fertőzés egyéb szisztémás fókuszának kombinációja időben kezelhető.
Két lehetőség van a megbontásra a nekrotikus szövetek és az idegen testek alaposabb eltávolítására, ami jelentősen csökkenti a posztoperatív fertőzések megismétlődésének sebességét.
Hátrányok:
Az újraanaesztézia és a műtét növeli a kockázatot.
Hosszabb ideig tartó kezelési időszak és magasabb orvosi költségek.
A posztoperatív funkcionális helyreállítás rossz és lassú.
Artroplasztika: tartós fertőzésekhez, amelyek nem reagálnak a kezelésre vagy a nagy csonthibákra; A beteg állapota korlátozza az újbóli műtétet és a rekonstrukció kudarcát. A fennmaradó posztoperatív fájdalom, a nadrágtartók hosszú távú felhasználásának szükségessége a mobilitás, a rossz ízületi stabilitás, a végtagok rövidítése, a funkcionális hatás, az alkalmazás hatálya korlátozott.
Artroplasztika: A posztoperatív fertőzések hagyományos kezelése, jó posztoperatív stabilitással és fájdalomcsillapítással. A hátrányok közé tartozik a végtag rövidítése, járási rendellenességek és az ízületi mobilitás elvesztése.
Amputáció: Ez az utolsó lehetőség a posztoperatív mély fertőzés kezelésére. Alkalmas: (1) helyrehozhatatlan súlyos csontvesztés, lágyszöveti hibák; (2) az erős bakteriális virulencia, vegyes fertőzések, antimikrobiális kezelés nem hatékony, ami szisztémás toxicitást, életveszélyes; (3) a krónikus fertőzött betegek revíziós műtétének többszörös kudarcát kudarcot vall.
Vi. Megelőzés
1. preoperatív tényezők:
Optimalizálja a beteg preoperatív állapotát, és az összes meglévő fertőzést preoperatív módon kell gyógyítani. A leggyakoribb vérben hordott fertőzések a bőrből, a húgyúti és a légzőrendszerből származnak. A csípő vagy a térd artroplasztikában az alsó végtagok bőrének töretlennek kell maradnia. A tünetmentes bakteriuria -t, amelyet az idős betegekben gyakori, nem kell preoperatív módon kezelni; A tünetek bekövetkezése után azonnal kezelni kell őket. A mandulagyulladásban, a felső légúti fertőzésben és a tinea pedisben szenvedő betegeknek el kell távolítaniuk a fertőzés helyi fókuszát. A nagyobb fogászati műveletek a véráram -fertőzés potenciális forrása, és bár elkerülhető, ha fogászati műveletekre van szükség, javasoljuk, hogy ezeket az eljárásokat az artroplasztika előtt végezzék. A rossz általános állapotban szenvedő betegeket, például vérszegénységet, hypoproteinaemia -t, kombinált cukorbetegséget és krónikus húgyúti fertőzéseket agresszív módon és korán kell kezelni, hogy az elsődleges betegség javítsa a szisztémás állapotot.
2. Intraoperatív menedzsment:
(1) Teljesen aszeptikus technikákat és eszközöket kell alkalmazni az artroplasztika rutin terápiás megközelítésében is.
(2) A műtét előtti kórházi ápolást minimalizálni kell annak kockázatának csökkentése érdekében, hogy a beteg bőrének kórházban szerzett bakteriális törzsekkel kolonizálódhat, és a műtét napján rutinszerű kezelést kell végezni.
(3) A preoperatív területet megfelelően kell felkészíteni a bőr előkészítésére.
(4) A műtéti ruhák, maszkok, kalapok és lamináris áramlású működő színházak hatékonyan csökkentik a levegőben lévő baktériumokat a műtőben. A kettős kesztyűk viselése csökkentheti a sebész és a beteg közötti kézzel való érintkezési kockázatot, és ajánlott.
(5) Klinikailag bebizonyosodott, hogy a korlátozóbb, különösen a csuklós, a protézisek használata nagyobb a fertőzés kockázata, mint a nem korlátozó teljes térd artroplasztika, a csiszoló fém törmelék miatt, amely csökkenti a fagocitózis aktivitását, és ezért kerülni kell a protézis kiválasztásakor.
(6) Javítsa az operátor műtéti technikáját, és lerövidíti a művelet időtartamát (ha lehetséges). A műtéti időtartam lerövidítése csökkentheti a levegőnek való kitettség idejét, ami viszont csökkentheti a torna használatának idejét. Kerülje a durva működést a műtét során, a seb ismételten öntözhető (a legjobb a pulzált öntözési pisztoly), és a jód-gőz merítését be lehet venni a szennyeződés gyanúja esetén.
3. Postoperatív tényezők:
(1) A műtéti fújások inzulinrezisztenciát indukálnak, ami hiperglikémiához vezethet, egy olyan jelenség, amely a műtét utáni néhány hétig fennmaradhat, és hajlamos a betegre a sebhez kapcsolódó szövődményekre, és emellett nem diabetikus betegeknél is. Ezért a klinikai posztoperatív vércukorszint -monitorozás ugyanolyan fontos.
(2) A mélyvénás trombózis növeli a hematoma és az azt követő sebekkel kapcsolatos problémák kockázatát. Egy esettanulmány-vizsgálat megállapította, hogy az alacsony molekuláris heparin posztoperatív alkalmazása a mélyvénás trombózis megelőzése érdekében hasznos volt a fertőzés valószínűségének csökkentésében.
(3) A zárt vízelvezetés a fertőzés potenciális belépési portálja, de a sebfertőzés arányával való kapcsolatát nem vizsgálták kifejezetten. Az előzetes eredmények azt sugallják, hogy a fájdalomcsillapítók posztoperatív beadásában alkalmazott intraartikuláris katéterek is hajlamosak a sebfertőzésre.
4. Antibiotikum -megelőzés:
Jelenleg az antibiotikumok profilaktikus dózisainak rutin klinikai alkalmazása, amelyet szisztematikusan intravénás módon adnak be a műtét előtt és után, csökkenti a posztoperatív fertőzés kockázatát. A cefalosporinokat leginkább klinikailag használják a választott antibiotikumként, és U-alakú görbe kapcsolat van az antibiotikumok használatának ütemezése és a műtéti helyfertőzések aránya között, nagyobb a fertőzés kockázata az antibiotikumok használatának optimális időtartama előtt és után. Egy nemrégiben készült nagy tanulmány szerint a bemetszés előtt 30-60 percen belül használt antibiotikumok a legalacsonyabbak voltak. Ezzel szemben a teljes csípő artroplasztika egy másik jelentős vizsgálata kimutatta a legalacsonyabb fertőzés arányát az antibiotikumokkal, amelyeket az első 30 perc alatt adtak be. Ezért az adminisztráció idejét általában 30 perccel a műtét előtt, az érzéstelenítés indukálása során a legjobb eredményekkel. A műtét után egy másik profilaktikus antibiotikumot adnak. Európában és az Egyesült Államokban az antibiotikumokat általában a harmadik posztoperatív napig használják, de Kínában arról számolnak be, hogy általában folyamatosan használják 1-2 hétig. Az általános konszenzus azonban az, hogy a hatékony széles spektrumú antibiotikumok hosszú távú alkalmazását el kell kerülni, kivéve, ha vannak speciális körülmények, és ha az antibiotikumok hosszabb ideig tartó felhasználására van szükség, akkor ajánlott gombaellenes gyógyszereket alkalmazni az antibiotikumokkal együtt a gombás fertőzések megelőzésére. A vankomicinról kimutatták, hogy hatékony a magas kockázatú betegekben, amelyek meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus-t hordoznak. A hosszabb műtétekhez, ideértve a kétoldalú műtéteket is, magasabb antibiotikumok dózisát kell használni, különösen akkor, ha az antibiotikumok felezési ideje rövid.
5. Antibiotikumok használata a csontcementtel kombinálva:
Az antibiotikumokkal infúzióval infúzióval is először a norvégiai artroplasztikában is használtak, ahol kezdetben egy norvég artroplasztikai nyilvántartási vizsgálat kimutatta, hogy a IV antibiotikum és a cement (kombinált antibiotikum-protézis) infúzió kombinációjának alkalmazása hatékonyabban csökkentette a mély fertőzés sebességét, mint bármelyik módszer. Ezt a megállapítást a következő 16 évben nagy tanulmányok sorozatában erősítették meg. A finn tanulmány és az Ausztrál Ortopédiai Szövetség 2009 hasonló következtetéseket vett fel az antibiotikumokkal infúzált cement szerepéről az első alkalommal és a revíziós térd artroplasztikában. Azt is kimutatták, hogy a csontcement biomechanikai tulajdonságait nem érinti, ha az antibiotikumport adnak hozzá, amely nem haladja meg a 2 g / 40 g csontcementet. Ugyanakkor nem minden antibiotikum adható hozzá a csontcementhez. A csontcementhez hozzáadható antibiotikumoknak a következő feltételekkel kell rendelkezniük: biztonság, hőstabilitás, hipoallergenitás, jó vizes oldhatóság, széles antimikrobiális spektrum és porított anyag. Jelenleg a vankomicint és a gentamicint gyakran használják a klinikai gyakorlatban. Úgy gondolták, hogy a cementbe történő antibiotikum -injekció növeli az allergiás reakciók kockázatát, a rezisztens törzsek kialakulását és a protézis aszeptikus meglazulását, de eddig nincs bizonyíték ezen aggodalmak alátámasztására.
Vii. Összefoglalás
A történelem, a fizikai vizsgálat és a kiegészítő tesztek révén gyors és pontos diagnózis elvégzése előfeltétele az ízületi fertőzések sikeres kezelésének. Az ízületi fertőzések kezelésének alapelve a fájdalommentes, jól működő mesterséges ízület fertőzésének és helyreállításának felszámolása és helyreállítása. Noha az ízületi fertőzés antibiotikum -kezelése egyszerű és olcsó, az ízületi fertőzés felszámolása többnyire műtéti módszerek kombinációját igényli. A műtéti kezelés kiválasztásának kulcsa a protézis eltávolításának problémájának figyelembevétele, amely az ízületi fertőzések kezelésének alapvető szempontja. Jelenleg az antibiotikumok, a debridement és az artroplasztika együttes alkalmazása átfogó kezeléssé vált a legbonyolultabb ízületi fertőzések számára. Ezt azonban még javítani és tökéletesíteni kell.
A postai idő: május-06-2024
