A fertőzés az egyik legsúlyosabb szövődmény a mesterséges ízületi protézis beültetése után, amely nemcsak számos műtéti csapást okoz a betegeknek, hanem hatalmas orvosi erőforrásokat is felemészt. Az elmúlt 10 évben a mesterséges ízületi protézis beültetése utáni fertőzések aránya jelentősen csökkent, de a mesterséges ízületi protézis beültetésen átesett betegek jelenlegi növekedési üteme messze meghaladja a fertőzési arány csökkenésének ütemét, ezért a posztoperatív fertőzés problémáját nem szabad figyelmen kívül hagyni.
I. A morbiditás okai
A műízületi protézis beültetése utáni fertőzéseket kórházban szerzett, gyógyszerrezisztens kórokozók által okozott fertőzéseknek kell tekinteni. A leggyakoribb a staphylococcus, amely az esetek 70-80%-át teszi ki, de gyakoriak a Gram-negatív bacilusok, az anaerobok és a nem A csoportú streptococcusok is.
II. Patogenezis
A fertőzések két kategóriába sorolhatók: az egyik a korai fertőzés, a másik a késői fertőzés, vagy késői kezdetű fertőzés. A korai fertőzéseket a baktériumok közvetlen bejutása okozza az ízületbe a műtét során, és ezek általában a Staphylococcus epidermidis. A késői kezdetű fertőzéseket vér útján terjedő fertőzések okozzák, és leggyakrabban a Staphylococcus aureus. A műtött ízületek nagyobb valószínűséggel fertőződnek meg. Például a mesterséges ízületi pótlás utáni revíziós esetekben 10%-os a fertőzési arány, és a fertőzési arány magasabb azoknál, akiknek reumatoid artritisz miatt ízületi pótlást végeztek.
A fertőzések többsége a műtét utáni néhány hónapon belül jelentkezik, a legkorábbiak a műtét utáni első két hétben jelentkezhetnek, de akár néhány évvel az akut ízületi duzzanat, fájdalom és láz korai fő tüneteinek megjelenése előtt is jelentkezhetnek. A lázas tüneteket meg kell különböztetni más szövődményektől, például a posztoperatív tüdőgyulladástól, húgyúti fertőzésektől stb.
Korai fertőzés esetén a testhőmérséklet nemcsak hogy nem áll helyre, hanem a műtét után három nappal emelkedik. Az ízületi fájdalom nemcsak hogy nem csökken fokozatosan, hanem fokozatosan súlyosbodik, és nyugalmi állapotban lüktető fájdalom jelentkezik. A bemetszésből rendellenes nedvedzés vagy váladék ürül. Ezt gondosan meg kell vizsgálni, és a lázat nem szabad könnyen a test más részein, például a tüdőben vagy a húgyutakban fellépő posztoperatív fertőzéseknek tulajdonítani. Fontos az is, hogy a bemetszésből származó nedvedzést ne egyszerűen a szokásos nedvedzésként, például zsírfolyósodásként utasítsuk el. Fontos azt is azonosítani, hogy a fertőzés a felszíni szövetekben vagy a protézis körül mélyen található-e.
Előrehaladott fertőzésben szenvedő betegeknél, akiknek többsége már elhagyta a kórházat, az ízületi duzzanat, fájdalom és láz nem feltétlenül súlyos. A betegek felének előfordulhat, hogy nincs láza. A Staphylococcus epidermidis a betegek mindössze 10%-ánál okozhat fájdalommentes fertőzést, amely megnövekedett fehérvérsejtszámmal jár. A megnövekedett vérsüllyedés gyakoribb, de ismét nem specifikus. A fájdalmat néha tévesen protézislazulásként diagnosztizálják, utóbbi a mozgással összefüggő fájdalom, amelynek pihenésre kellene enyhülnie, illetve gyulladásos fájdalom, amely nem enyhül pihenésre. Felmerült azonban, hogy a protézislazulás fő oka a késleltetett krónikus fertőzés.
III. Diagnózis
1. Hematológiai vizsgálat:
Főként a fehérvérsejtszámot és osztályozását, az interleukin-6-ot (IL-6), a C-reaktív proteint (CRP) és az eritrocita-süllyedést (ESR) tartalmazzák. A hematológiai vizsgálat előnyei az egyszerűség és a könnyű kivitelezés, valamint a gyors eredmények; az ESR és a CRP specificitása alacsony; az IL-6 nagy értéket képvisel a periprotézisfertőzés korai posztoperatív időszakban történő meghatározásában.
2. Képalkotó vizsgálat:
Röntgenfelvétel: sem érzékeny, sem specifikus a fertőzés diagnosztizálására.
Térdprotézis fertőzés röntgenfelvétele
Artrográfia: a fertőzés diagnosztizálásában a fő reprezentatív teljesítmény az ízületi folyadék és a tályog kiáramlása.
CT: ízületi folyadékgyülem, arcüregjáratok, lágyrésztályogok, csonterózió, periprotézis körüli csontreszorpció vizualizációja.
MRI: nagyon érzékeny az ízületi folyadék és tályogok korai kimutatására, nem széles körben alkalmazzák a periprotézisfertőzések diagnosztizálásában.
Ultrahang: folyadékgyülem.
3. Nukleáris medicina
A technécium-99 csontvizsgálat érzékenysége 33%, specificitása 86% az ízületi protézis körüli fertőzések diagnosztizálásában, míg az indium-111-gyel jelölt leukocita vizsgálat értékesebb a periprotézis körüli fertőzések diagnosztizálásában, 77%-os érzékenységgel és 86%-os specificitásssal. Ha a két vizsgálatot együttesen alkalmazzák az ízületi protézis körüli fertőzések vizsgálatára, nagyobb érzékenység, specificitás és pontosság érhető el. Ez a teszt továbbra is az arany standard a nukleáris medicinában a periprotézis körüli fertőzések diagnosztizálásában. Fluorodeoxiglükóz-pozitronemissziós tomográfia (FDG-PET). A fertőzött területen fokozott glükózfelvételű gyulladásos sejteket mutat ki.
4. Molekuláris biológiai technikák
PCR: nagy érzékenység, álpozitív eredmények
Génchip technológia: kutatási szakasz.
5. Arthrocentézis:
Ízületi folyadék citológiai vizsgálata, bakteriális tenyésztés és gyógyszerérzékenységi teszt.
Ez a módszer egyszerű, gyors és pontos
Csípőfertőzések esetén a 3000/ml-nél magasabb ízületi folyadék leukocitaszáma, emelkedett ESR-rel és CRP-vel kombinálva a periprotézisfertőzés jelenlétének legjobb kritériuma.
6. Intraoperatív gyors fagyasztott metszeti hisztopatológia
A periprotézis szövet gyors, intraoperatív fagyasztott metszete a leggyakrabban használt intraoperatív módszer a hisztopatológiai vizsgálathoz. A Feldman-féle diagnosztikai kritériumokat, azaz legalább 5 neutrofilt nagy nagyításonként (400x) legalább 5 különálló mikroszkópos látómezőben, gyakran alkalmazzák a fagyasztott metszetekre. Kimutatták, hogy a módszer érzékenysége és specificitása meghaladja a 80%-ot, illetve a 90%-ot. Ez a módszer jelenleg az intraoperatív diagnosztika arany standardja.
7. Kóros szövet bakteriális tenyésztése
A periprotétikus szövetek bakteriális tenyészete nagy specificitással rendelkezik a fertőzés diagnosztizálásában, és a periprotétikus fertőzések diagnosztizálásának arany standardjának tekintik, valamint gyógyszerérzékenységi tesztekhez is használható.
IV. Differenciáldiagnóziss
A Staphylococcus epidermidis okozta fájdalommentes protézisízületi fertőzéseket nehezebb megkülönböztetni a protézis kilazulásától. Ezt röntgennel és egyéb vizsgálatokkal kell megerősíteni.
V. Kezelés
1. Egyszerű antibiotikumos konzervatív kezelés
Tsakaysma és Segawa négy típusba sorolták az ízületi protézis beültetés utáni fertőzéseket: az I. típus tünetmentes, a betegnél csak a revíziós műtét során találtak baktériumnövekedést a szövettenyészetben, és legalább két mintában ugyanazt a baktériumot tenyésztették ki; a II. típus korai fertőzés, amely a műtétet követő egy hónapon belül jelentkezik; a III. típus késleltetett krónikus fertőzés; és a IV. típus akut hematogén fertőzés. Az antibiotikum-kezelés alapelve az érzékeny, megfelelő mennyiségű és időbeli alkalmazás. A műtét előtti ízületi üregpunkció és az intraoperatív szövettenyésztés nagy jelentőséggel bír az antibiotikumok helyes kiválasztása szempontjából. Ha a baktériumtenyészet pozitív az I. típusú fertőzésre, az érzékeny antibiotikumok 6 hétig tartó egyszerű alkalmazása jó eredményeket érhet el.
2. Protézis retenció, sebtisztítás és drenázs, szondaöblítéses műtét
A traumát megtartó protézis kezelés alkalmazásának előfeltétele, hogy a protézis stabil és akut fertőzés ne legyen. A fertőző organizmus tiszta, a bakteriális virulencia alacsony, érzékeny antibiotikumok állnak rendelkezésre, és a bélés vagy távtartó a debridement során cserélhető. Az irodalomban az antibiotikum-kezelés önmagában mindössze 6%-os, az antibiotikum-kezelés, a debridement és a protézis tartósítása mellett pedig 27%-os gyógyulási arányról számolnak be.
Alkalmas korai stádiumú fertőzések vagy akut hematogén fertőzések esetén, jó protézisrögzítéssel; az is egyértelmű, hogy a fertőzés alacsony virulenciájú bakteriális fertőzés, amely érzékeny az antimikrobiális terápiára. A megközelítés alapos sebtisztításból, antimikrobiális öblítésből és drenázsból (6 hétig), valamint posztoperatív szisztémás intravénás antimikrobiális szerek adásából (6 héttől 6 hónapig) áll. Hátrányok: magas kudarcarány (akár 45%), hosszú kezelési időszak.
3. Egylépcsős revíziós műtét
Előnyei a kisebb trauma, a rövidebb kórházi tartózkodás, az alacsonyabb orvosi költségek, a kevesebb sebheg és ízületi merevség, ami elősegíti az ízületi funkciók helyreállítását a műtét után. Ez a módszer elsősorban a korai fertőzések és az akut hematogén fertőzések kezelésére alkalmas.
Az egylépcsős pótlás, azaz az egylépéses módszer, alacsony toxicitású fertőzésekre, alapos debridementre, antibiotikumos csontcementre és érzékeny antibiotikumok elérhetőségére korlátozódik. Az intraoperatív szövetfagyasztott metszet eredményei alapján, ha kevesebb, mint 5 leukocita van/nagyítási látómező. Alacsony toxicitású fertőzésre utal. Az alapos debridement után egylépcsős ízületi protézis beültetésére került sor, és a műtét után nem volt újult ki a fertőzés.
Alapos sebtisztítás után a protézist azonnal visszahelyezik, nyílt beavatkozás szükségessége nélkül. Előnyei a kis trauma, a rövid kezelési idő és az alacsony költség, de a posztoperatív fertőzés kiújulási aránya magasabb, a statisztikák szerint körülbelül 23%~73%. Az egylépcsős protéziscsere elsősorban idős betegek számára alkalmas, a következők bármelyikének kombinációja nélkül: (1) a protézisízületen több műtéten esett át a kórtörténet; (2) arcüregpálya-képződés; (3) súlyos fertőzés (pl. szeptikus), ischaemia és a környező szövetek hegesedése; (4) a trauma hiányos sebtisztítása részleges cementmaradékkal; (5) osteomyelitisre utaló röntgenfelvétel; (6) csontátültetést igénylő csonthiányok; (7) vegyes fertőzések vagy erősen virulens baktériumok (pl. Streptococcus D, Gram-negatív baktériumok); (8) csontátültetést igénylő csontveszteség; (9) csontátültetést igénylő csontveszteség; és (10) csontátültetést igénylő csontátültetések. Streptococcus D, Gram-negatív baktériumok, különösen Pseudomonas stb.), vagy gombás fertőzés, mikobakteriális fertőzés; (8) A baktériumtenyészet eredménye nem egyértelmű.
4. Második szakaszú revíziós műtét
Az elmúlt 20 évben a sebészek körében népszerű volt széleskörű indikációi (elegendő csonttömeg, gazdag ízület körüli lágy szövetek) és a fertőzések gyors felszámolása miatt.
Távtartók, antibiotikum-hordozók, antibiotikumok
Az alkalmazott távtartó technikától függetlenül az antibiotikumokkal végzett cementált rögzítés szükséges az antibiotikumok koncentrációjának növelése az ízületben és a fertőzés gyógyulási arányának növelése érdekében. A gyakran használt antibiotikumok a tobramicin, a gentamicin és a vankomicin.
A nemzetközi ortopédiai közösség elismerte az ízületi protézis beültetése utáni mély fertőzések leghatékonyabb kezelését. A megközelítés alapos sebtisztításból, a protézis és az idegen test eltávolításából, ízületi távtartó behelyezéséből, érzékeny intravénás antimikrobiális szerek legalább 6 hétig tartó folyamatos alkalmazásából, majd végül, a fertőzés hatékony kontrollálása után, a protézis újbóli beültetéséből áll.
Előnyök:
Elegendő idő a baktériumfajok és az érzékeny antimikrobiális szerek azonosítására, amelyek hatékonyan alkalmazhatók a revíziós műtét előtt.
A fertőzés egyéb szisztémás gócpontjainak kombinációja időben kezelhető.
A nekrotikus szövetek és idegen testek alaposabb eltávolítására kétféle debridement lehetőség kínálkozik, ami jelentősen csökkenti a posztoperatív fertőzések kiújulásának arányát.
Hátrányok:
Az ismételt érzéstelenítés és a műtét növeli a kockázatot.
Hosszabb kezelési idő és magasabb orvosi költségek.
A posztoperatív funkcionális felépülés gyenge és lassú.
Ízületi protézis beültetése: Alkalmas kezelésre nem reagáló, tartós fertőzések, vagy nagy csontdeformitások esetén; a beteg állapota korlátozza az ismételt műtét és a rekonstrukció sikertelenségét. Maradványos posztoperatív fájdalom, a mozgást segítő hosszú távú fogszabályozó használatának szükségessége, gyenge ízületi stabilitás, végtagrövidülés, funkcionális hatás, az alkalmazási kör korlátozott.
Ízületi protézis: a posztoperatív fertőzések hagyományos kezelése, jó posztoperatív stabilitással és fájdalomcsillapítással. Hátrányai közé tartozik a végtag rövidülése, a járási zavarok és az ízületi mobilitás elvesztése.
Amputáció: A műtét utáni mélyfertőzés kezelésének végső eszköze. Alkalmas: (1) helyrehozhatatlan súlyos csontvesztés, lágyrész-defektusok; (2) erős bakteriális virulencia, vegyes fertőzések, az antimikrobiális kezelés hatástalan, szisztémás toxicitást eredményez, életveszélyes; (3) krónikusan fertőzött betegek revíziós műtéteinek többszöri sikertelensége esetén.
VI. Megelőzés
1. Preoperatív tényezők:
Optimalizálni kell a beteg preoperatív állapotát, és minden meglévő fertőzést a műtét előtt gyógyítani kell. A leggyakoribb vér útján terjedő fertőzések a bőr, a húgyutak és a légutak fertőzései. Csípő- vagy térdízületi protézis beültetése esetén az alsó végtagok bőrét sértetlenül kell hagyni. Az idős betegeknél gyakori tünetmentes bakteriuriát nem kell műtét előtt kezelni; a tünetek jelentkezése után azonnal kezelni kell őket. Mandulagyulladásban, felső légúti fertőzésekben és tinea pedisben szenvedő betegeknél a helyi fertőzési gócokat el kell távolítani. A nagyobb fogászati műtétek a véráramfertőzés potenciális forrásai, és bár kerülni kell őket, ha fogászati műtétekre van szükség, ajánlott ezeket a beavatkozásokat az ízületi protézis beültetése előtt elvégezni. A rossz általános állapotú betegeket, például vérszegénységet, hipoproteinémiát, kombinált cukorbetegséget és krónikus húgyúti fertőzéseket, agresszíven és korán kell kezelni az elsődleges betegség elhárítása érdekében, hogy a szisztémás állapot javuljon.
2. Intraoperatív kezelés:
(1) A rutinszerű ízületi protézisbeültetés terápiás megközelítése során is teljesen aszeptikus technikákat és eszközöket kell alkalmazni.
(2) A műtét előtti kórházi tartózkodást minimalizálni kell, hogy csökkentsük a beteg bőrének kórházban szerzett baktériumtörzsekkel való kolonizációjának kockázatát, és a rutinszerű kezelést a műtét napján el kell végezni.
(3) A műtét előtti területet megfelelően elő kell készíteni a bőr előkészítéséhez.
(4) A műtői köpenyek, maszkok, sapkák és a lamináris áramlású műtők hatékonyan csökkentik a levegőben lévő baktériumok mennyiségét a műtőben. A dupla kesztyű viselése csökkentheti a sebész és a beteg közötti kézkontaktus kockázatát, és ajánlott.
(5) Klinikailag bizonyított, hogy a korlátozóbb, különösen a csuklós protézisek használata nagyobb fertőzésveszélyt jelent, mint a nem korlátozó teljes térdízületi protézis beültetés, mivel a fagocitózis aktivitását csökkentő abrazív fémtörmelék miatt kerülni kell őket a protézis kiválasztásánál.
(6) A kezelő sebészeti technikájának javítása és a műtét időtartamának lerövidítése (lehetőleg <2,5 óra). A műtéti időtartam lerövidítése csökkentheti a levegővel való érintkezés idejét, ami viszont csökkentheti a vérzéscsillapító használatának idejét. Kerülje a durva beavatkozást a műtét során, a seb ismételten öblíthető (a pulzáló öblítőpisztoly a legjobb), és a feltételezetten szennyezett bemetszések esetén jódgőzös immerzió alkalmazható.
3. Posztoperatív tényezők:
(1) A sebészeti ütések inzulinrezisztenciát váltanak ki, ami hiperglikémiához vezethet, ez a jelenség a műtét után több hétig is eltarthat, és hajlamosíthatja a beteget a sebbel kapcsolatos szövődményekre, ráadásul nem cukorbeteg betegeknél is előfordul. Ezért a klinikai posztoperatív vércukorszint-monitorozás ugyanilyen fontos.
(2) A mélyvénás trombózis növeli a haematoma és az ebből eredő sebproblémák kockázatát. Egy eset-kontroll vizsgálat kimutatta, hogy a mélyvénás trombózis megelőzésére alkalmazott alacsony molekulatömegű heparin posztoperatív alkalmazása előnyös volt a fertőzés valószínűségének csökkentésében.
(3) A zárt drenázs a fertőzés potenciális belépési kapuja, de a sebfertőzés arányával való kapcsolatát még nem vizsgálták konkrétan. Az előzetes eredmények arra utalnak, hogy a posztoperatív fájdalomcsillapítók adagolására használt intraartikuláris katéterek is érzékenyek lehetnek a sebfertőzésre.
4. Antibiotikumos profilaxis:
Jelenleg a műtét előtt és után szisztémásan intravénásan beadott antibiotikumok profilaktikus dózisainak rutinszerű klinikai alkalmazása csökkenti a posztoperatív fertőzés kockázatát. A cefalosporinokat klinikailag többnyire az elsődleges antibiotikumként alkalmazzák, és U alakú görbe összefüggés van az antibiotikum-használat időzítése és a műtéti terület fertőzéseinek aránya között, a fertőzés kockázata mind az antibiotikum-használat optimális időtartama előtt, mind utána magasabb. Egy nemrégiben készült nagyszabású tanulmány megállapította, hogy a bemetszés előtt 30-60 percen belül alkalmazott antibiotikumoknál volt a legalacsonyabb a fertőzési arány. Ezzel szemben egy másik, teljes csípőprotézis-beültetésről szóló nagyszabású tanulmány a bemetszés első 30 percében alkalmazott antibiotikumok esetében mutatta ki a legalacsonyabb fertőzési arányt. Ezért a beadás időpontjának általában a műtét előtti 30 percet tekintik, a legjobb eredményeket az anesztézia indukciója alatt érik el. A műtét után egy másik profilaktikus antibiotikum-adagot adnak be. Európában és az Egyesült Államokban az antibiotikumokat általában a posztoperatív harmadik napig alkalmazzák, de Kínában arról számoltak be, hogy általában 1-2 hétig folyamatosan alkalmazzák őket. Az általános vélemény azonban az, hogy a hatékony, széles spektrumú antibiotikumok hosszú távú alkalmazását kerülni kell, kivéve, ha különleges körülmények állnak fenn, és ha az antibiotikumok hosszan tartó alkalmazása szükséges, célszerű gombaellenes szereket is alkalmazni antibiotikumokkal együtt a gombás fertőzések megelőzése érdekében. A vankomicin hatékonynak bizonyult a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureust hordozó, magas kockázatú betegeknél. Nagyobb dózisú antibiotikumokat kell alkalmazni hosszabb műtétek esetén, beleértve a kétoldali műtéteket is, különösen akkor, ha az antibiotikum felezési ideje rövid.
5. Antibiotikumok alkalmazása csontcementtel kombinálva:
Az antibiotikummal dúsított cementet először Norvégiában alkalmazták ízületi protézisek beültetésében, ahol kezdetben egy Norvég Ízületi Protézis Nyilvántartásban végzett tanulmány kimutatta, hogy az intravénás antibiotikum és a cement (kombinált antibiotikumos protézis) infúzió kombinációjának alkalmazása hatékonyabban csökkentette a mély fertőzések arányát, mint bármelyik módszer önmagában. Ezt a megállapítást a következő 16 évben végzett nagyszabású tanulmányok sorozata megerősítette. Egy finn tanulmány és az Ausztrál Ortopédiai Társaság 2009-es tanulmánya hasonló következtetésekre jutott az antibiotikummal dúsított cement szerepéről az első és a revíziós térdízületi protézisek beültetésében. Azt is kimutatták, hogy a csontcement biomechanikai tulajdonságait nem befolyásolja, ha az antibiotikum port legfeljebb 2 g/40 g csontcement dózisban adják hozzá. Azonban nem minden antibiotikum adható a csontcementhez. A csontcementhez adható antibiotikumoknak a következő feltételeknek kell megfelelniük: biztonságosság, hőstabilitás, hipoallergén hatás, jó vízoldhatóság, széles antimikrobiális spektrum és por állagú anyag. Jelenleg a vankomicint és a gentamicint használják gyakrabban a klinikai gyakorlatban. Azt gondolták, hogy az antibiotikum cementbe történő injekciója növeli az allergiás reakciók, a rezisztens törzsek megjelenésének és a protézis aszeptikus kilazulásának kockázatát, de eddig nincs bizonyíték, amely alátámasztaná ezeket az aggályokat.
VII. Összefoglalás
Az ízületi fertőzések sikeres kezelésének előfeltétele a gyors és pontos diagnózis felállítása a kórtörténet, a fizikális vizsgálat és a kiegészítő vizsgálatok alapján. A fertőzés felszámolása és a fájdalommentes, jól működő mesterséges ízület helyreállítása az ízületi fertőzések kezelésének alapelve. Bár az ízületi fertőzés antibiotikumos kezelése egyszerű és olcsó, az ízületi fertőzés felszámolása többnyire sebészeti módszerek kombinációját igényli. A sebészeti kezelés kiválasztásának kulcsa a protézis eltávolításának problémájának figyelembevétele, amely az ízületi fertőzések kezelésének központi eleme. Jelenleg az antibiotikumok, a sebtisztítás és az ízületi protézis beültetésének kombinált alkalmazása a legtöbb összetett ízületi fertőzés átfogó kezelésévé vált. Ez azonban még mindig fejlesztésre és tökéletesítésre szorul.
Közzététel ideje: 2024. május 6.
