A fertőzés a mesterséges ízületi pótlást követő egyik legsúlyosabb szövődmény, amely nemcsak többszörös műtéti ütést hoz a betegekre, hanem hatalmas egészségügyi erőforrásokat is felemészt. Az elmúlt 10 évben a mesterséges ízületi pótlást követő fertőzések aránya jelentősen csökkent, de a mesterséges ízületi pótláson átesett betegek jelenlegi növekedési üteme jóval meghaladta a fertőzési ráta csökkenésének ütemét, így nem szabad figyelmen kívül hagyni a posztoperatív fertőzés problémáját.
I. A morbiditás okai
A mesterséges ízületi pótlást követő fertőzéseket kórházban szerzett, gyógyszerrezisztens kórokozókkal járó fertőzéseknek kell tekinteni. A leggyakoribb a staphylococcus, amely 70-80%-át teszi ki, gyakoriak a gram-negatív bacillusok, az anaerobok és a nem A csoportba tartozó streptococcusok is.
II. Patogenezis
A fertőzések két kategóriába sorolhatók: az egyik a korai fertőzés, a másik a késői fertőzés, vagy az úgynevezett késői fertőzés. A korai fertőzéseket a baktériumok műtét során az ízületbe való közvetlen bejutása okozza, és általában Staphylococcus epidermidis. A későn jelentkező fertőzéseket a vér útján terjedő fertőzés okozza, és leggyakrabban Staphylococcus aureus. Az operált ízületek nagyobb valószínűséggel fertőződnek meg. Például 10%-os fertőzési arány van a mesterséges ízületi csere utáni revízió esetén, és magasabb a fertőzési arány azoknál, akiknél reumás ízületi gyulladás miatt ízületi pótlást végeztek.
A fertőzések nagy része a műtétet követő néhány hónapon belül jelentkezik, legkorábban a műtét utáni első két hétben, de akár néhány évvel azelőtt is, hogy megjelennének az akut ízületi duzzanat, fájdalom és láz korai főbb megnyilvánulásai. , a láz tüneteit meg kell különböztetni más szövődményektől, mint például a posztoperatív tüdőgyulladás, húgyúti fertőzések és így tovább.
Korai fertőzés esetén a testhőmérséklet nemhogy nem áll helyre, hanem a műtét után három nappal megemelkedik. Az ízületi fájdalom nemcsak hogy nem csökken fokozatosan, hanem fokozatosan fokozódik, nyugalmi helyzetben lüktető fájdalom jelentkezik. Rendellenes szivárgás vagy váladék jelenik meg a bemetszésből. Ezt alaposan meg kell vizsgálni, és a lázat nem szabad könnyen a test más részein, például a tüdőben vagy a húgyutakban előforduló posztoperatív fertőzéseknek tulajdonítani. Az is fontos, hogy a bemetszéses szivárgást ne egyszerűen csak a szokásos szokásos szivárgásként, például a zsír cseppfolyósításaként hagyjuk figyelmen kívül. Azt is fontos meghatározni, hogy a fertőzés a felületes szövetekben vagy a protézis körüli mélységben található-e.
Előrehaladott fertőzésben szenvedő betegeknél, akik többsége elhagyta a kórházat, előfordulhat, hogy az ízületi duzzanat, fájdalom és láz nem súlyos. A betegek felének nincs láza. A Staphylococcus epidermidis a betegek mindössze 10%-ában okozhat fájdalommentes fertőzést, megnövekedett fehérvérsejtszámmal. A fokozott vérüledékképződés gyakoribb, de nem specifikus. A fájdalmat néha tévesen protézis kilazulásának diagnosztizálják, ez utóbbi a mozgáshoz kapcsolódó fájdalom, amelyet pihenéssel kell enyhíteni, és a gyulladásos fájdalom, amelyet a pihenés nem enyhít. Felmerült azonban, hogy a protézis kilazulásának fő oka a késleltetett krónikus fertőzés.
III. Diagnózis
1. Hematológiai vizsgálat:
Főleg a fehérvérsejtszám plusz osztályozás, az interleukin 6 (IL-6), a C-reaktív fehérje (CRP) és az eritrocita ülepedési sebesség (ESR). A hematológiai vizsgálat előnyei egyszerűek és könnyen elvégezhetők, az eredmények pedig gyorsan elérhetők; Az ESR és a CRP specifitása alacsony; Az IL-6 nagy értékű a periprotézis fertőzés meghatározásában a korai posztoperatív időszakban.
2. Képalkotó vizsgálat:
Röntgenfilm: nem érzékeny és nem specifikus a fertőzés diagnosztizálására.
Röntgenfilm a térdprotézis fertőzéséről
Artrográfia: a fertőzés diagnosztizálásában a fő reprezentatív teljesítmény az ízületi folyadék és a tályog kiáramlása.
CT: ízületi effúzió, sinus traktusok, lágyszöveti tályogok, csonterózió, periprotetikus csontreszorpció vizualizálása.
MRI: rendkívül érzékeny ízületi folyadék és tályogok korai felismerésére, nem széles körben használják a periprotetikus fertőzések diagnosztizálásában.
Ultrahang: folyadék felhalmozódása.
3. Nukleáris medicina
A technécium-99 csontvizsgálat szenzitivitása 33%, specificitása 86% a periprotetikus fertőzések diagnosztizálására arthroplasztika után, az indium-111 jelű leukocita vizsgálat pedig értékesebb a periprotetikus fertőzések diagnosztizálására, 77%-os szenzitivitással és specifitása 86%. Ha a két felvételt együtt alkalmazzuk az arthroplasztika utáni periprotetikus fertőzések vizsgálatára, akkor nagyobb érzékenység, specificitás és pontosság érhető el. Ez a teszt még mindig az arany standard a nukleáris medicinában a periprotetikus fertőzések diagnosztizálásában. Fluorodezoxiglükóz-pozitron emissziós tomográfia (FDG-PET). A fertőzött területen fokozott glükózfelvétellel rendelkező gyulladásos sejteket észlel.
4. Molekuláris biológiai technikák
PCR: nagy érzékenység, hamis pozitív eredmények
Génchip technológia: kutatási szakasz.
5. Arthrocentesis:
Ízületi folyadék citológiai vizsgálata, baktériumtenyészet és gyógyszerérzékenységi vizsgálat.
Ez a módszer egyszerű, gyors és pontos
Csípőgyulladás esetén az ízületi folyadék leukocitaszáma > 3000/ml, fokozott ESR-rel és CRP-vel kombinálva a legjobb kritérium a periprotetikus fertőzés jelenlétére.
6. Intraoperatív gyorsfagyasztott metszet szövettani vizsgálata
A periprotetikus szövet gyors intraoperatív fagyasztott metszete a leggyakrabban alkalmazott intraoperatív módszer a kórszövettani vizsgálatra. A Feldman-féle diagnosztikai kritériumokat, azaz legalább 5 neutrofilt nagy nagyításonként (400x) legalább 5 különálló mikroszkopikus mezőben gyakran alkalmazzák a fagyasztott metszetekre. Kimutatták, hogy ennek a módszernek az érzékenysége és specificitása meghaladja a 80%-ot, illetve a 90%-ot. Ez a módszer jelenleg az intraoperatív diagnózis aranystandardja.
7. Kóros szövet bakteriális tenyésztése
A periprotetikus szövetek bakteriális tenyészete magas specifitású a fertőzések diagnosztizálásában, és a periprotetikus fertőzések diagnosztizálásának arany standardjának számít, valamint gyógyszerérzékenységi vizsgálatra is használható.
IV. Differenciáldiagnóziss
A Staphylococcus epidermidis által okozott fájdalommentes protézis ízületi fertőzések nehezebben különböztethetők meg a protézis lazulástól. Röntgen- és egyéb vizsgálatokkal meg kell erősíteni.
V. Kezelés
1. Egyszerű antibiotikus konzervatív kezelés
A Tsakaysma és a se,gawa az arthroplasztika utáni fertőzéseket négy típusba sorolta, az I. típusú tünetmentes típusba, a beteg csak a revíziós műtéti szövettenyészetben található, ahol baktériumszaporodást találtak, és legalább két mintát ugyanazzal a baktériummal tenyésztettek ki; A II-es típus korai fertőzés, amely a műtétet követő egy hónapon belül jelentkezik; a IIl típusú késleltetett krónikus fertőzés; a IV. típus pedig akut hematogén fertőzés. Az antibiotikum kezelés alapelve az érzékenység, a megfelelő mennyiség és idő. A preoperatív ízületi üreg punkciónak és intraoperatív szövettenyésztésnek pedig nagy jelentősége van az antibiotikumok helyes kiválasztásában. Ha a baktériumtenyészet I-es típusú fertőzésre pozitív, érzékeny antibiotikumok 6 hétig tartó egyszerű alkalmazásával jó eredményeket lehet elérni.
2. Protézisretenció, sebmentesítés és vízelvezetés, csőöntöző műtét
A traumát megtartó protézis kezelés premisszája elfogadásának előfeltétele, hogy a protézis stabil és akut fertőzés. A fertőző szervezet tiszta, a bakteriális virulencia alacsony, és érzékeny antibiotikumok állnak rendelkezésre, a bélés vagy a távtartó cserélhető a debridement során. Az irodalom csak 6%-os gyógyulási arányt írt le önmagában antibiotikumokkal és 27%-kal antibiotikumokkal, valamint debridementtel és protézismegőrzéssel.
Alkalmas korai stádiumú fertőzésre vagy akut hematogén fertőzésre, jó protézis rögzítéssel; Az is világos, hogy a fertőzés alacsony virulenciájú bakteriális fertőzés, amely érzékeny az antimikrobiális terápiára. A megközelítés alapos debridementből, antimikrobiális öblítésből és vízelvezetésből (időtartam 6 hét), valamint posztoperatív szisztémás intravénás antimikrobiális szerekből (időtartam 6 héttől 6 hónapig) áll. Hátrányok: magas meghibásodási arány (akár 45%), hosszú kezelési idő.
3. Egylépcsős revíziós műtét
Előnye, hogy kevesebb trauma, rövidebb kórházi tartózkodás, alacsonyabb orvosi költség, kevesebb sebheg és ízületi merevség, ami elősegíti a műtét utáni ízületi funkciók helyreállítását. Ez a módszer elsősorban a korai fertőzések és az akut hematogén fertőzések kezelésére alkalmas.
Az egylépcsős pótlás, azaz az egylépéses módszer az alacsony toxicitású fertőzésekre, az alapos debridementre, az antibiotikus csontcementre és az érzékeny antibiotikumok elérhetőségére korlátozódik. Az intraoperatív szövetfagyasztott metszet eredményei alapján, ha kevesebb mint 5 leukocita/nagy nagyítási mező. Alacsony toxicitású fertőzésre utal. Alapos debridement után egylépcsős ízületi műtétet végeztek, és a fertőzés nem volt kiújulva a műtét után.
Az alapos debridement után a protézist azonnal cserélik, nyílt eljárás nélkül. Előnye a kis trauma, a rövid kezelési idő és az alacsony költség, de a posztoperatív fertőzések kiújulási aránya magasabb, ami a statisztikák szerint körülbelül 23% ~ 73%. Az egylépcsős protéziscsere elsősorban idős betegek számára alkalmas, a következők nélkül: (1) a kórelőzményben szereplő többszörös műtétek a pótláson; (2) sinus traktus kialakulása; (3) súlyos fertőzés (pl. szeptikus), ischaemia és a környező szövetek hegesedése; (4) a trauma tökéletlen sebmentesítése, részben megmaradt cementtel; (5) osteomyelitisre utaló röntgen; (6) csontátültetést igénylő csonthibák; (7) vegyes fertőzések vagy erősen virulens baktériumok (pl. Streptococcus D, Gram-negatív baktériumok); (8) csontátültetést igénylő csontvesztés; (9) csontátültetést igénylő csontvesztés; és (10) csontátültetést igénylő csontgraftok. Streptococcus D, Gram-negatív baktériumok, különösen Pseudomonas stb.), vagy gombás fertőzés, mikobakteriális fertőzés; (8) A baktériumtenyészet nem egyértelmű.
4. Második szakasz revíziós műtét
Az elmúlt 20 évben a sebészek előszeretettel választották széles indikációs skálája (elegendő csonttömeg, gazdag periartikuláris lágyszövetek) és a fertőzések nagyfokú kiirthatósága miatt.
Távtartók, antibiotikum-hordozók, antibiotikumok
Az alkalmazott távtartó technikától függetlenül az antibiotikumokkal cementált rögzítés szükséges az antibiotikumok koncentrációjának növeléséhez az ízületben és a fertőzés gyógyulási sebességének növeléséhez. A leggyakrabban használt antibiotikumok a tobramicin, a gentamicin és a vancomycin.
A nemzetközi ortopédiai közösség elismerte a leghatékonyabb kezelést a mélyfertőzések arthroplasztika után. A megközelítés alapos debridementből, a protézis és az idegentest eltávolításából, ízületi távtartó elhelyezéséből, intravénás érzékeny antimikrobiális szerek legalább 6 hétig történő folyamatos alkalmazásából, végül a fertőzés hatékony leküzdése után a protézis újrabeültetéséből áll.
Előnyök:
Elegendő idő a baktériumfajok és az érzékeny antimikrobiális szerek azonosítására, amelyek hatékonyan alkalmazhatók a revíziós műtét előtt.
Más szisztémás fertőzési gócok kombinációja időben kezelhető.
A debridálásnak két lehetősége van a nekrotikus szövetek és idegen testek alaposabb eltávolítására, ami jelentősen csökkenti a posztoperatív fertőzések kiújulásának arányát.
Hátrányok:
Az ismételt érzéstelenítés és a műtét növeli a kockázatot.
Hosszabb kezelési időszak és magasabb orvosi költségek.
A posztoperatív funkcionális helyreállítás gyenge és lassú.
Arthroplasztika: Alkalmas tartós fertőzésekre, amelyek nem reagálnak a kezelésre, vagy nagy csonthibák esetén; a beteg állapota korlátozza a reoperációt és a rekonstrukciós kudarcot. Maradék posztoperatív fájdalom, mobilitást segítő fogszabályzó hosszú távú használatának szükségessége, rossz ízületi stabilitás, végtag rövidülés, funkcionális hatás, az alkalmazási kör korlátozott.
Arthroplasztika: a posztoperatív fertőzések hagyományos kezelése, jó posztoperatív stabilitással és fájdalomcsillapítással. A hátrányok közé tartozik a végtag megrövidülése, járászavarok és az ízületi mobilitás elvesztése.
Amputáció: Ez az utolsó lehetőség a posztoperatív mélyfertőzés kezelésére. Alkalmas: (1) helyrehozhatatlan súlyos csontvesztés, lágyszöveti hibák; (2) erős bakteriális virulencia, vegyes fertőzések, az antimikrobiális kezelés hatástalan, ami szisztémás toxicitást okoz, életveszélyes; (3) krónikus fertőzött betegek revíziós műtétje többszörösen sikertelen volt.
VI. Megelőzés
1. Preoperatív tényezők:
Optimalizálja a beteg preoperatív állapotát, és minden meglévő fertőzést a műtét előtt meg kell gyógyítani. A leggyakoribb vérrel terjedő fertőzések a bőr, a húgyutak és a légúti fertőzések. Csípő- vagy térdízületi műtétnél az alsó végtagok bőrének töretlennek kell maradnia. Az idős betegeknél gyakori tünetmentes bakteriuria nem igényel preoperatív kezelést; ha a tünetek jelentkeznek, azonnal kezelni kell őket. A mandulagyulladásban, felső légúti fertőzésben és tinea pedisben szenvedő betegeknél a helyi fertőzési gócokat el kell távolítani. A nagyobb fogászati műtétek potenciális vérkeringési fertőzésforrást jelentenek, és bár kerülendő, ha fogászati műtétre van szükség, az ilyen beavatkozásokat az arthroplastia előtt javasolt elvégezni. A rossz általános állapotú betegeket, mint például anaemia, hypoproteinaemia, kombinált cukorbetegség és krónikus húgyúti fertőzések, agresszíven és korán kezelni kell az elsődleges betegség szisztémás állapotának javítása érdekében.
2. Intraoperatív kezelés:
(1) Teljesen aszeptikus technikákat és eszközöket kell alkalmazni az arthroplasztika rutin terápiás megközelítése során is.
(2) A műtét előtti kórházi kezelést minimálisra kell csökkenteni annak a kockázatának csökkentése érdekében, hogy a páciens bőrén megtelepedjenek a kórházban szerzett baktériumtörzsek, és a rutinkezelést a műtét napján kell elvégezni.
(3) A preoperatív területet megfelelően fel kell készíteni a bőr előkészítésére.
(4) A sebészeti köpenyek, maszkok, sapkák és lamináris áramlású műtők hatékonyan csökkentik a levegőben szálló baktériumok számát a műtőben. A dupla kesztyű viselése csökkentheti a sebész és a páciens közötti kézkontaktus kockázatát, és ez ajánlott.
(5) Klinikailag bebizonyosodott, hogy a megszorítóbb, különösen a csuklós protézis használata nagyobb fertőzésveszélyt jelent, mint a nem korlátozó teljes térdízületi műtét a fagocitózis aktivitását csökkentő koptató fémtörmelék miatt, és ezért kerülendő a protézis kiválasztásakor. .
(6) Javítani kell a kezelő műtéti technikáját és lerövidíteni a műtét időtartamát (lehetőleg <2,5 óra). A műtéti időtartam lerövidítése csökkentheti a levegőnek való kitettség idejét, ami viszont csökkentheti az érszorító használatának idejét. A műtét során kerülni kell a durva műtétet, a sebet többször is átöblíthetjük (a legjobb az impulzusos öblítőpisztoly), a szennyeződésre gyanítható bemetszéseknél pedig jódgőzös merítést lehet végezni.
3. Posztoperatív tényezők:
(1) A sebészi ütések inzulinrezisztenciát váltanak ki, ami hyperglykaemiához vezethet, amely jelenség a műtét után több hétig is fennáll, és hajlamosít a beteget sebekkel összefüggő szövődményekre, és amely ráadásul nem cukorbetegeknél is előfordul. Ezért a posztoperatív vércukorszint klinikai monitorozása ugyanolyan fontos.
(2) A mélyvénás trombózis növeli a hematóma és a következményes sebekkel kapcsolatos problémák kockázatát. Egy eset-kontroll vizsgálat azt találta, hogy a kis molekulatömegű heparin műtét utáni alkalmazása a mélyvénás trombózis megelőzésére jótékony hatással volt a fertőzés valószínűségének csökkentésére.
(3) A zárt drenázs a fertőzés lehetséges bejutási kapuja, de a sebfertőzési arányhoz való viszonyát nem vizsgálták külön. Az előzetes eredmények arra utalnak, hogy a fájdalomcsillapítók posztoperatív adagolására használt intraartikuláris katéterek is érzékenyek lehetnek a sebfertőzésre.
4. Antibiotikus profilaxis:
Jelenleg a műtét előtt és után intravénásan alkalmazott, profilaktikus dózisú antibiotikumok rutin klinikai alkalmazása csökkenti a posztoperatív fertőzés kockázatát. Klinikailag a cefalosporinokat többnyire választott antibiotikumként használják, és U-alakú görbe kapcsolat van az antibiotikum-használat időzítése és a műtéti helyen előforduló fertőzések aránya között, ami nagyobb fertőzési kockázatot jelent mind az antibiotikum kezelésének optimális időtartama előtt, mind után. használat. Egy közelmúltban végzett nagy tanulmány kimutatta, hogy a metszés előtt 30-60 perccel használt antibiotikumok esetében volt a legalacsonyabb a fertőzési arány. Ezzel szemben egy másik, a teljes csípőízületi arthroplasticával foglalkozó nagy tanulmány kimutatta, hogy a bemetszés első 30 percében beadott antibiotikumokkal a legkisebb a fertőzés. Ezért a beadás idejét általában a műtét előtti 30 percnek tekintik, a legjobb eredményt az érzéstelenítés beindításakor érik el. A műtét után egy másik profilaktikus adag antibiotikumot adnak. Európában és az Egyesült Államokban általában a műtét utáni harmadik napig használják az antibiotikumokat, Kínában azonban a hírek szerint általában 1-2 hétig folyamatosan használják őket. Az általános konszenzus azonban az, hogy az erős, széles spektrumú antibiotikumok hosszú távú használatát kerülni kell, kivéve, ha különleges körülmények állnak fenn, és ha az antibiotikumok hosszan tartó alkalmazása szükséges, akkor a gombafertőzések megelőzésére célszerű antibiotikumokkal együtt használni a gombaellenes szereket. . A vankomicin hatásosnak bizonyult a meticillinrezisztens Staphylococcus aureust hordozó, magas kockázatú betegeknél. Hosszan tartó műtéteknél, beleértve a kétoldali műtéteket is, nagyobb dózisú antibiotikumokat kell alkalmazni, különösen akkor, ha az antibiotikum felezési ideje rövid.
5. Antibiotikumok alkalmazása csontcementtel kombinálva:
Az antibiotikum-infúziós cementet először Norvégiában használták ízületplasztikában, ahol kezdetben a Norvég Arthroplasty Registry tanulmánya kimutatta, hogy az IV antibiotikum és a cement (kombinált antibiotikum protézis) infúzió kombinációjának alkalmazása hatékonyabban csökkentette a mélyfertőzések arányát, mint bármelyik módszer önmagában. . Ezt a megállapítást a következő 16 év során végzett nagy tanulmányok sorozata erősítette meg. Egy finn tanulmány és az Ausztrál Ortopédiai Szövetség 2009-ben hasonló következtetésekre jutott az antibiotikummal beadott cement szerepéről az első és a revíziós térdízületi arthroplastikában. Azt is kimutatták, hogy a csontcement biomechanikai tulajdonságait nem befolyásolja, ha antibiotikumot adnak hozzá legfeljebb 2 g/40 g csontcement dózisban. Azonban nem minden antibiotikum adható a csontcementhez. A csontcementhez adható antibiotikumoknak a következő feltételekkel kell rendelkezniük: biztonság, hőstabilitás, hipoallergén, jó vízoldhatóság, széles antimikrobiális spektrum és por alakú anyag. Jelenleg a vankomicint és a gentamicint gyakrabban használják a klinikai gyakorlatban. Úgy gondolták, hogy a cementbe adott antibiotikum-injekció növeli az allergiás reakciók kockázatát, a rezisztens törzsek megjelenését és a protézis aszeptikus kilazulását, de egyelőre nincs bizonyíték ezen aggályok alátámasztására.
VII. Összegzés
Az ízületi fertőzések sikeres kezelésének előfeltétele a gyors és pontos diagnózis felállítása anamnézis, fizikális vizsgálat és kiegészítő vizsgálatok alapján. A fertőzés felszámolása és a fájdalommentes, jól működő műízület helyreállítása az ízületi fertőzések kezelésének alapelve. Bár az ízületi fertőzések antibiotikumos kezelése egyszerű és olcsó, az ízületi fertőzések felszámolása többnyire sebészeti módszerek kombinációját igényli. A sebészeti kezelés kiválasztásának kulcsa a protézis eltávolításának problémája, amely az ízületi fertőzések kezelésének alapvető szempontja. Jelenleg az antibiotikumok, debridement és ízületi műtét kombinált alkalmazása a legösszetettebb ízületi fertőzések átfogó kezelésévé vált. Azonban még javítani és tökéletesíteni kell.
Feladás időpontja: 2024. május 06
